Что такое регидратационная терапия

Регидратационная терапия в лечении диарейного синдрома в программе «Интегрированное ведение болезней детского возраста»

Что такое регидратационная терапия

Боктыбаева Айгуль Райымбеққызы участковая медицинская сестра высшей квалификационной категории по специальности медицинская сестра Коммунальное Государственное Казенное Предприятие «Медицинское объединение города Риддер» Управления здравоохранения  Восточно-Казахстанского областного акимата

Продолжая тему о Стратегии ИВ БДВ, внедренной в Республике Казахстан, разработанная ВОЗ, основанная на доказательной медицине. Существует 5 основных симптомов: кашель, диарея, лихорадка, горло, ухо. Я остановлюсь на вопросах регидратационной терапии при диарейном синдроме у больных детей в возрасте от 2-х месяцев до 5-ти лет.

Диарея иначе называется «жидкий или водянистый стул», с частотой три и более раз в течение 24 часов. Причиной диареи является кишечная инфекция, вызванная бактериями, вирусами или паразитами, которые попадают в кишечник через рот, с грязной водой, едой или с грязных рук.

Диарея может вызвать обезвоживание.

При обезвоживании, необходима быстрая коррекция дефицита жидкости и электролитов (обозначаемая термином «регидратационная терапия») и затем дальнейшее возмещение потерь организма по мере их появления до полного прекращения диареи (обозначаемое термином «поддерживающая терапия»).

При диареи повышается потеря воды и электролитов (натрий, калий и бикарбонаты) с жидким стулом.

Если эти потери не восполняются адекватно и создается дефицит воды и электролитов, развивается состояние обезвоживания.

Степень обезвоживания классифицируется в соответствии с симптомами и признаками, отражающими количество потерянной жидкости. Режим регидратации выбирается в соответствии со степенью обезвоживания.

Классификация обезвоживания

  1. нет обезвоживания;
  2. умеренное обезвоживания;
  3. тяжелое обезвоживание.

Оральная регидратационная терапия (ОРТ) основана на том, что абсорбция натрия в кишечнике и других электролитов и воды увеличивается с помощью активной абсорбции некоторых пищевых молекул как, например, глюкоза, получаемая в процессе расщепления сахарозы или приготовленных крахмалосодержащих продуктов питания, или L-аминокислоты, получаемой в процессе расщепления протеинов и пептидов.

Этот процесс продолжает нормально функционировать при секреторной диарее, в то время как остальные пути абсорбции натрия в кишечнике нарушены. Таким образом, если больные с секреторной диареей пьют изотонический солевой раствор, не содержащий источника глюкозы или аминокислот, натрий не абсорбируется и жидкость остается в просвете кишечника, тем самым, увеличивая объем стула у больных.

Но если больные получают сбалансированный изотонический раствор глюкозы и соли, то происходит связанная с глюкозой абсорбция натрия и это сопровождается абсорбцией воды и других электролитов.

Этот процесс может скорректировать существующий дефицит воды и электролитов и возместить последующие потери со стулом у большинства больных с секреторной диареей, независимо от возбудителя диареи или возраста больного.

Основополагающие принципы ОРТ были применены при разработке сбалансированного раствора и электролитов для использования при лечении и профилактике обезвоживания, дефицита калия и дефицита оснований, вызванных диареей. Для достижения последних двух целей в дополнение хлориду натрия в раствор были включены соли калия и соли цитрата (или бикарбонат).

Для коррекции базо-дефицитного ацидоза, вызванного диареей, предпочтение отдается использованию тринитрата цитрата дигидрата, поскольку это способствует более долгому хранению пакетов с раствором ОРС. Такая смесь солей и глюкозы обозначается термином «оральные регидратационные соли» (ОРС).

После растворения ОРС в воде такой раствор называется раствором ОРС.

Существует три плана ведения диареи:

  • План, А — лечите диарею на дому;
  • План Б — лечите умеренное обезвоживание с помощью ОРС;
  • План В — лечите тяжелое обезвоживание быстро.

Лечение диареи на дому — план лечения А

Ниже приведены четыре основных правила домашней терапии:

  1. Давайте дополнительно жидкости;
  2. Давайте препараты цинка;
  3. Продолжайте кормление;
  4. Обучите мать, когда надо вернуться в медицинское учреждение немедленно.

В качестве раннего лечения для предупреждения обезвоживания можно давать различные домашние жидкости, например, рисовый отвар, суп, жидкие кисломолочные детские смеси и простую воду. Следует подчеркнуть, что грудное молоко, как ценнейший продукт питания для младенца, оно, в то же время так же является важной «домашней жидкостью» и должно даваться детям без ограничений.

Больные с обезвоживанием, получившие лечение в медицинском учреждении, должны получать дома раствор ОРС вплоть до полного прекращения диареи.

Во всех случаях домашние жидкости должны соответствовать определенным критериям: безопасны для дачи в больших объемах, приемлемы, эффективны, вода, жидкость на основе продуктов питания.

Необходимо давать жидкости больше, чем обычно. Общее правило — давать ребенку столько жидкости, сколько он хочет, и продолжать использовать ОРТ до полного прекращения диареи.

Ребенок в возрасте до 2-х лет не может просить пить, но раздражимость и сонливое поведение часто являются признаком жажды. Младенцам следует предлагать жидкости, для того чтобы определить, есть ли у них жажда и хотят ли они пить.

Если ребенок перестает пить, значит, его организм восстановил потери, вызванные диареей. Младенцев следует кормить грудью так часто и так долго, сколько они хотят.

В домашних условиях после каждого жидкого стула следует давать раствор ОРС или другой жидкости в объемах: детям в возрасте до 2-х лет — 50–100 мл, возрасте 2–10 лет — 100–200 мл. Дети в возрасте от 10 лет и старше и взрослые должны получать жидкостей столько, сколько они хотят.

Лечение больных с умеренным обезвоживанием — план лечения Б

Дети с признаками, указывающими на умеренное обезвоживание, обычно не нуждаются в направлении в стационар. Их лечение можно проводить в специально отведенном для этого помещении в медицинском учреждении, называемым пунктом оральной регидратации.

Требования к работе пункта оральной регидратации (ПОР):

Время работы ПОР совпадает с временем работы амбулатория, не закрывается раньше.

Необходимое оснащение — источник воды, мыло, салфетки (чтобы мыть и вытереть руки), кровать для ребенка, стул со спинкой для матери, столик для разведения регидорона и обучения матери, тумбочка (где можно поставить раствор для ребенка), часы, горшок, место, где можно утилизировать фекалии ребенка. Для приготовления регидрона: запас кипяченой воды, который меняется каждый день, с закрытой крышкой и ковшом с длинной ручкой, литровая банка с точной отметкой границы «1 литр», ложка столовая, чтобы размешать раствор, запас порошков регидрона, ножницы, чашки или пиалки, чайные ложки, шприцы (без игл), чтобы поить, когда ребенок спит. На стене информация для матери по обучению отпаиванию ребенка во время диарей, разведению, правилам лечения диареи на дому.

Основными задачами Плана Лечения Б являются:

  • Определить объем раствора ОРС для проведения регидратации в течение первых 4-х часов;
  • Показать матери как давать раствор ОРС;
  • Продолжать кормить ребенка грудью и давать другие жидкости;
  • Проводить мониторинг лечения и периодически оценивать состояние ребенка вплоть до полного завершения регидратации;
  • Выявить больных, которые не могут быть эффективно пролечены орально раствором ОРС;
  • Дать указание по продолжению лечения на дому в соответствии с планом лечения, А после завершения регидратации.

Количество ОРС, которое следует дать в первые 4 часа

Возрастдо 4 месяцевот 4 месяцев до 12 месяцевот 12 месяцев до 2 летот 2 лет до 5 лет
Весдо 6 кг6-10 кг10-12 кг12-19 кг
В мл200-400400-700700-900900-1400

Если вы знаете вес ребенка, объем раствора ОРС может быть также рассчитан путем умножения веса ребенка (в кг) на 75. Например, ребенку, весом 8 кг, нужно: 8 кг х 75 мл = 600 мл ОРС за 4 часа.

Как приготовить раствор ОРС:

  • Вымойте руки водой с мылом;
  • Высыпьте весь порошок из одного пакетика в чистую емкость. Используйте любую емкость, например банку, миску или бутылку;
  • Отмерьте один литр чистой воды (или столько, сколько указано на пакетике). Лучше всего использовать охлажденную кипяченую воду. Но если это невозможно, воспользуйтесь самой чистой питьевой водой, которая имеется;
  • Вылейте воду в емкость. Хорошо размешайте порошок, пока он не растворится.
  • Попробуйте раствор, чтобы знать, каков он на вкус.

Как давать раствор ОРС:

  • Давать жидкости из чашки частыми небольшими глотками.
  • Если у ребенка появилась рвота, подождать 10 минут. Затем продолжить, но медленнее.
  • Продолжать кормить грудью, когда бы ребенок ни захотел.

По истечению четырех часов необходимо повторно оценить статус гидратации ребенка. Если у ребенка нет признаков обезвоживания, регидратацию можно считать завершенной и продолжать лечение на дому по плану, А с помощью раствора ОРС.

Лечение больных с тяжелым обезвоживанием — план лечения В

Дети с признаками тяжелого обезвоживания могут погибнуть от гиповолемического шока. Они нуждаются в срочном лечении в соответствии с Планом В.

Рекомендуемым методом лечения тяжелого обезвоживания является внутривенная (ВВ) регидратация, поскольку это наиболее быстрый способ восстановления нормального объема циркулирующей крови.

ВВ регидратация особенно важна в случае наличия признаков гиповолемического шока (то есть, радиальный пульс очень частый и слабый или отсутствует, конечности холодные и влажные, больной летаргичен или без сознания).

Альтернативные способы восстановления жидкости в организме должны использоваться только в тех случаях, когда проведение ВВ регидратации невозможно или ближайшее оборудованное для этих целей медицинское учреждение находится более, чес в 30 минутах езды.

Если проведение ВВ и назогастральной (НГ) терапии невозможно или задерживается и ребенок может пить, его следует поить раствором ОРС из расчета 20 мл/кг веса тела в час.

Дети в возрасте младше 2-х лет должны получать раствор ОРС из ложки в объеме около одной чайной ложки в минуту; дети более старшего возраста и взрослые могут пить раствор из чашки.

Если у ребенка есть повторная рвота или нарастает вздутие живота, то давать жидкость более медленно.

Если возмещение жидкости в организме невозможно никаким из перечисленных выше способов, срочно направьте ребенка в ближайшее медицинское учреждение, оборудованное для проведения ВВ или НГ терапии.

Литература

  1. Пособие Интегрированного Ведения Болезней Детского Возраста (ИВБДВ). ВОЗ, ЮНИСЕФ, 2000 год;
  2. Карманный справочник «Оказание Стационарной помощи детям» Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня адаптированное к условиям Республики Казахстан, 2009 год.

Источник: https://www.azbyka.kz/regidratacionnaya-terapiya-v-lechenii-diareynogo-sindroma-v-programme-integrirovannoe-vedenie

Регидратационная терапия

Что такое регидратационная терапия

Регидратационная терапия у детей

Регидратационная терапия

Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении некоторых заболеваний. Регидратационная терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка (Таблица 1)

Тяжесть обезвоживания по клиническим признакам (учитывается 2 или больше из указанных признаков)

ПризнакЛегкая

(Iст.)Среднетяжелая

(IIст.)Тяжелая

(III ст.

)Потеря массы телаДети до 3-х лет35%69%10% и большеДети 314 летДо 3-х%До 6-ти%До 9-ти%Общее состояниеБеспокойствоБеспокойство или сонливостьВялость, сонливостьЖаждаПьет жадноПьет жадноНе пьетБольшой родничокНе измененСлегка запавшийЗапавшийГлазные яблокиНе измененыМягкиеСильно запавшиеСОПРВлажнаяСлегка сухаяСухаяКожная складкаИсчезает сразуРасправляется медленноМожет расправляться медленно (> 2-х с) или не расправляться вообщеАДНормаСниженноеЗначительно сниженноеДиурезСохраненСниженЗначительно снижен (до 10 мл/кг в сутки)

Оральная регидратация

При проведении регидратационной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Оральная регидратация является высокоэффективным, простым, доступным в домашних условиях и недорогим методом.

Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективная при ее приложении с первых часов от начала заболевания.

Раннее назначение оральных растворов позволяет у большей части детей эффективно лечить их дома, снизить процент госпитализированных больных, предупредить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует.

В соответствии с рекомендациями ВООЗ оптимальным составом растворов для оральной регидратации является: натрий 60 ммоль/л; калий 20 ммоль/л; бикарбонаты 10 ммоль/л; глюкоза 110 ммоль/л; осмолярность 250 мосмоль/л.

Содержимое натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать его средним потерям. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек.

Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонических и легких гипотонических растворов с осмолярностью 200250 мосмоль/л.

Именно в связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применения фруктовых соков, сладких газированных напитков (Кока-кола, и тому подобное) не рекомендуется при проведении оральной регидратации.

Полноценная регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа.

1-й этап регидратационная терапия, которая осуществляется в течение 4 6 часов для возобновления объема потерянной жидкости. При дегидратации легкой степени он составляет 30 50 мл/кг массы тела, при среднетяжелой степени 60 -100 мл/кг массы. Расчет можно проводить по приведенной таблице 2.

Расчет объема растворов для оральной регидратации

Масса тела в кгКоличество раствора за 46 часов (мл)5эксикоз 1 степениэксикоз 2 степени4001050080015750120020100016002512502000

Скорость введения жидкости через рот составляет 5 мл/кг/час.

Критерии эффективности 1-го этапа: (оценивается через 46 часов): исчезновение жажды, улучшение тургора тканей, увлажнение слизистых оболочек, увеличение диуреза, исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.

Выбор последующей тактики:

а) если признаков обезвоживания нет переходить к поддерживающей регидратационной терапии (2-й этап).

б) признаки обезвоживания уменьшились, но еще сохраняются нужно продолжать давать раствор через рот в течение следующих 46 часов в предыдущем объеме.

в) признаки обезвоживания нарастают переход на парентеральную регидратацию.

II этап поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от потерь жидкости, которые продолжаются.

Методика проведения 2 го этапа:

Поддерживающая оральная регидратация сводится к тому, что ребенку за каждые следующие 6 часов вводят столько глюкозо-солевого раствора, сколько он потерял жидкости за предыдущий 6 часовой период.

Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации у детей в возрасте до 2 лет составляет 50100 мл, детей старше 2 лет 100200 мл или 10 мл/кг массы глюкозо-солевого раствора тела после каждого опорожнения.

На этом этапе раствор для оральной регидратации можно чередовать с фруктовыми или овощными отварами без сахара, чаем, особенно зеленым. При рвоте после 10 минутной паузы регидратационную терапию продолжают. В условиях стационара в случае отказа ребенка от питья или при наличии рвоты применяют зондовую регидратацию.

Тонкий желудочный зонд вводят через нос (длина зонда равняется расстоянию от уха к носу + от носа к мечевидному отростку грудины). Зондовую регидратацию можно проводить непрерывно капельно с помощью системы для внутривенного введения, с максимальной скоростью 10 мл/мин.

Парентеральная регидратация

При эксикозе 3 ст., многократной рвоте, анорексии, отказе от питья, оральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной. С этой целью детям применяют растворы Рингера лактат, Рингера ацетат, изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия.

У детей первых 3 месяцев жизни 0,9% раствор натрия хлорида лучше не применять, так как в нем содержится относительно большое количество хлора (154 ммоль/л) и относительно высокая осмолярность (308 мосмоль/л). Монотерапия раствором глюкозы при эксикозе неэффективна.

Состав и соотношение растворов зависит от типа дегидратации.

Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток, при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо исключить растворы, которые содержат относительно большое количество натрия, хлора, глюкозы это растворы Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль и тому подобное.

При наличии у ребенка дефицита некоторых ионов в плазме крови (натрия, калию, магния, кальция), сдвига в кислотно-щелочном балансе проводится соответствующая их коррекция.

Для проведения парентеральной регидратации необходимо определить:

1. Суточную потребность в жидкости и электролитах.

2. Тип и степень дегидратации.

3. Уровень дефицита жидкости.

4. Текущие потери жидкости.

Принцип расчета объема инфузионной терапии:

Суточный объем жидкости ребенка с обезвоживанием состоит из дефицита жидкости к началу лечения (потеря массы теле во время заболевания), физиологичной потребности (ФП) в жидкости, текущих патологических потерь.

Для расчета суточной потребности в жидкости можно рекомендовать метод Holiday Segar, наиболее широко используемый в мире

Определение физиологических потребностей в жидкости по методу Holiday Segar.

Масса, кгСуточная потребность1 10100 мл/кг10,1 20 кг1000 мл + 50 мл/кг на каждый килограмм свыше 10 кгбольше 20 кг1500 мл + 20 мл/кг на каждый килограмм свыше 20 кг

Пример расчета потребности в жидкости по методу Holiday-segar у ребенка с массой тела 28 кг суточная физиологичная потребность в жидкости составляет: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл/сут.

Расчет потребностей в жидкости в зависимости от степени обезвоживания определяется по клиническим признакам или по% потери массы тела:

1% дегидратации = 10 мл/кг

1 кг потери массы = 1 литру

Следовательно, при 1 степени эксикоза (5% потери массы тела) на дефицит необходимо ввести дополнительно к суточной физиологичной потребности 50 мл/кг/сутки; при 2 ст. (10% потери массы) 100 мл/кг/сутки. Рассчитанный объем жидкости вводят на протяжении суток.

Жидкость вводят в периферические вены в течение 48 часов, повторяя инфузию при необходимости через 12 часов.

Соответственно этому больной внутривенно получает ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, какая отводится на этот отрезок времени (1/6 суточного объема на 4 часа, 1/3 на 8 часов и так далее). Объем, который остался, вводят через рот.

Расчет потребности в жидкости ребенка на каждый час инфузионной терапии является более физиологичным по сравнению с суточным определением, поскольку создает условия для предупреждения осложнений во время инфузионной терапии.

Физиологическую потребность в жидкости этим способом можно рассчитать таким образом:

Новорожденные:

1-й день жизни 2 мл/кг/час;

2-й день жизни 3 мл/кг/час;

3-й день жизни 4 мл/кг/час;

дети:

массой до 10 к 4 мл/кг/час;

массой от 10 до 20 кг 40 мл/час + 2 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг;

массой больше 20 кг 60 мл/час + 1 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг.

2) Расчет потребностей в солях:

Особое внимание при ликвидации обезвоживания следует уделять коррекции дефицита натрия и калия, потери, которых могут быть значительными. Необходимо помнить, что натрий ребенок получит с кристаллоидними растворами, какие вводятся в определенных соотношениях с глюкозой в зависимости от вида и тяжести обезвоживания.

Если лабораторный контроль не проводится, калий вводится из расчета физиологичной потребности (12 ммоль/кг/сут). Максимальное количество суточного калия не должно превышать 34 ммоль/кг/сут. Препараты калия, в основном хлорид калия, вводятся внутривенно капельно на 5% раствор глюкозы.

В настоящее время добавление инсулина к этим растворам не рекомендуется. Концентрация калия хлорида в инф

Источник: https://www.studsell.com/view/148117/

Помощь Доктора
Добавить комментарий