Обходной анастомоз

Паллиативные операции при раке кардии

Обходной анастомоз

Рис. 3-169. Паллиативные вмешательства при полностью стенозирующих просвет нерезецируемых опухолях кар-дии. а) Обходной анастомоз между пищеводом и дном желудка; б) анастомоз между пищеводом и У-образной петлей тонкой кишки по Roux; в) введение синтетической трубки через стенозированный опухолью пищевод

операций наилучшее восполнение этой функции осуществляется по методу Seoи его сотрудников(1952).При этой операции используются участки толстой и подвздошной кишок, которые вставляются между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Это вмешательство имеет те недостатки, что продолжительность операции намного увеличивается и возрастает возможность нарушения стерильности. Опыт показывает, что резервуарная функция развивается раньше или позже в отделе кишки, идущей от пищевода.

На протяжении нескольких лет просвет тонкой кишки может увеличиться в несколько раз.

На практике можно считать, что любая реконструктивная операция является хорошей, при которой достаточно используется и улучшается резорбционная поверхность тонкой кишки, а также препятствуется возможность возникновения регургитации щелочного содержимого кишки в пищевод.

Эти два условия в основном выполняются при тех оперативных вмешательствах, когда между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой в изоперистальтическом направлении помещают петлю кишки (тонкой кишки, подвздошно-толсто-кишечный сегмент).

К этому следует добавить, что вставляемая часть петли кишки должна быть достаточной длины.

Наряду с этим бывает, что проходят многие годы после операции и больные, у которых двенадцатиперстная кишка и первые сантиметры тонкой кишки не служат резорб-ционной поверхностью, несмотря на это находятся в отличном состоянии.

В литературе можно встретить большое число описаний состояния «отсутствующей емкости желудка» после гастрэктомии.

Автор этих строк считает себя вправе, исходя из собственного опыта, на основе более чем 180операций, высказать мнение о том, что больные даже после тотальной гастрэктомии могут благополучно существовать и быть работоспособными, если нет рецидива канцероматозного процесса и реконструкция пищеварительного тракта выполнена по всем правилам.

Во время операции у больного, страдающего полной и частичной непроходимостью пищи по пищеводу вследствие ракового процесса, радикальная операция может оказаться невыполнимой и возникает вопрос об иноперабильнос-ти.

Следует во всех случаях все же пытаться восстановить проходимость пищи. Из большого числа имеющихся методов, о которых будет сказано дальше; надо выбирать наиболее подходящие для каждого данного конкретного случая.

Паллиативная резекция кардии

Может оказаться, что кардия поражена первичным капцероматозным процессом, который, однако, занимает небольшую поверхность и не

связан с окружающими тканями, но имеются уже отдаленные метастазы. В таких случаях наиболее подходящим паллиативным вмешательством является резекция карциномы, нарушавшей пассаж пищи. При этом, само собой разумеется, что удаляется большой и малый сальник, а также селезенка. Методика осуществления паллиативной резекции и реконструкции описана на стр. 214.

Обходной анастомоз между пищеводом и желудком

При отсутствии поражения опухолевым процессом дна желудка и верхней трети большой кривизны выводят дно желудка через отдельно наложенное вблизи от хиатуса пищевода отверстие в грудную полость и накладывают эзофаго-фундостомию по типу «бок в бок» (рис. 3-169(1).

Наложение обходного анастомоза с использованием петли тонкой кишки по Rouxвозможно даж чгда, когда весь желудок поражен карциномой и на его поверхности нет свободного от опухоли места.

Этот обходной анастомоз может обеспечить прохождение пищи в тех критических ситуациях, когда такие паллиативные меры, как введение синтетической трубки в просвет пищевода или гастростомия невозможны(рис.

3-1696).

Петлю тонкой кишки формируют, какэто-иЗло-жено на стр. 191.При этом петля кишки протягивается вверх, в грудную клетку, к пищеводу, часто даже впереди поперечноободочной кишки и желудка через отдельное отверстие в диафрагме. Можно не опасаться, что в послеоперационный

период возникнет расширение желудка или толстой кишки, которое могло бы вызвать сдавливание петли по Rouxи нарушить прохождение по ней пищи. Такому расширению препятствует опухолевая инфильтрация и делает его практически невозможным.

Проведенная через прорезанное в диафрагме круглое отверстие тонкая кишка протягивается вверх в грудную полость. Между боком расширенного пищевода и концом петли тонкой кишки по Rouxнакладывается анастомоз по типу «бок в конец».

Для наложения анастомоза пищевод вскрывается в поперечном направлении, а швы накладываются по методике, как это изложено на стр. 193.

Нередко бывает, однако, проще пересечь в пределах здоровых тканей пищевод в поперечном направлении, дистальную культю зашить, а анастомоз наложить по изложенной выше методике между оральным концом и петлей по Roux.

Для введения в суженный опухолевым процессом пищевод синтетической трубки должно быть достаточное, свободное от опухоли место в стенке желудка для гастротомии. После вскрытия просвета желудка через это отверстие и кардию проводят узкий буж или соответствующий зонд, конец которого при его продвижении вверх выйдет из полости рта.

К выведенному из полости рта концу бужа или зонда анестезиолог прикрепляет синтетическую трубку, которая затем, как это описано на стр. 207,протягивается через суженный карциномой пищевод. Нижний конец трубки прикрепляется 1—2швами к малой кривизне желудка(рис. 3-169в).Гастротомический разрез зашивается двухрядным швом.

Источник: https://studfile.net/preview/2076362/page:32/

Обходные анастомозы при осложненной желчнокаменной болезни – МедВывод.ру

Обходной анастомоз

/ Обходные анастомозы при осложненной желчнокаменной болезни

Каждый хирург, оперирующий на желчных путях — будь то по поводу желчнокаменной болезни или острого холецистита, не говоря уже о вмешательствах, предпринимаемых у больных с механической желтухой — должен при выходе из операции обеспечить беспрепятственный отток желчи.

Способы достигнуть этого весьма разнообразны и зависят от множества факторов: характера самого заболевания, общего состояния больного, анатомических условий, привычек, техники хирурга и т. д.

В тех случаях, когда любой вид наружного дренирования желчных путей не может гарантировать постоянного беспрепятственного оттока желчи в кишечник, приходится прибегать к наложению внутреннего свища — билиодигестивного анастомоза.Предлагаемая вниманию читателя монография профессора М. М. Мамакеева и кандидата медицинских паук Т. С.

Сулайманова как раз и посвящена этому последнему виду операции и суммирует опыт нашей клиники, работающей на базе отделения неотложной хирургии.

Это обстоятельство не могло не сказаться на специфике контингента наших больных, большинство из которых было оперировано по поводу тех или иных осложнений желчнокаменной болезни пли деструктивных форм острого холецистита, холецистопанкреатита и панкреонекроза.

Поскольку все мы, практические хирурги, являемся свидетелями прогрессирующего роста количества больных вышеуказанными формами заболеваний, нам кажется, что обмен опытом в этой сфере хирургической деятельности может принести пользу.Один из авторов данной работы — проф. М. М. Мамакеев — накопил уже солидный опыт в хирургии желчных путей, и эта его монография вторая, которой мне приходится давать напутствие.Я делаю это с удовлетворением и надеждой на то, что монография М. М. Мамакеева и Т. С. Сулайманова сможет оказать практическую помощь, особенно, молодым хирургам в этом сложном разделе хирургической патологии.
«Обходные анастомозы при осложненной желчнокаменной болезни», М. Мамакеев, Т. Сулайманов

Наружное дренирование желчных путей через желчнодуоденальные анастомозы

При операции холедоходуоденостомии мы применяли наружное дренирование желчных путей через желчнодуоденальные анастомозы по нижеследующим соображениям.

Во-первых, при застое желчи может легче возникнуть недостаточность швов анастомоза и просачивание желчи между швами в брюшную полость.

Просочившаяся в брюшную полость желчь вызывает местный перитонит и даже при наличии внутрибрюшного дренажа ведет к образованию массивных сращений под печенью, что…

Зондирования позволяет следить за динамикой желчеотделения, промывать протоки, вводить в них необходимые лекарственные вещества, а при необходимости и рентгеноконтрастные (контрольная послеоперационная холангиография) исследования.

Эта методика введения зонда избавляет хирурга от необходимости делать дополнительное отверстие в стенке двенадцатиперстной кишки, как при дренаже по Фелькеру.

Как мы видим, в этом способе наружного дренирования желчных путей одновременно сочетаются…

Операция наложения соустья между холедохом и двенадцатиперстной кишкой

Постепенно операция наложения соустья между холедохом и двенадцатиперстной кишкой получает все большее и большее распространение. Так, в 1916 г. Sasse сообщил о результатах уже 46 холедоходуоденостомий.

iB 1923 г. Jurasz опубликовал данные о 47 операциях. Schlingman наблюдал за оперированными в клинике Юрашем больными на протяжении трехчетырех лет. Жолангита не было. Sasse (1912), II.

Florcken (1923),…

Наиболее целесообразный вариант назодуоденального дренирования

Наиболее целесообразным вариантом назодуоденального дренирования для обеспечения свободного оттока желчи после наложения холедоходуоденоанастомоза нам представляется метод, опубликованный в 1965 г. Е. В.

Смирновым и С. Д. Поповым.

При этом, во время наложения анастомоза под контролем зрения, тонкий зонд, введенный анестезиологом через носовой ход, глотку и пищевод в желудок и в двенадцатиперстную кишку проводится через анастомоз…

Глухой шов раны холедоха (По Olivier)

По Olivier (1961), глухой шов раны холедоха противопоказан при опасности оставления камней в желчных протоках в тех случаях, когда не устранены причины непроходимости желчных путей при выраженном холангите и панкреатитах, а также при наличии кровотечения в желчные протоки. Автор применяет глухой шов после холедохотомии в следующих случаях: при наличии полной проходимости желчных протоков и фатерова…

Более частым способом завершения холедохотомии является наружное дренирование.

В течение длительного времени в хирургии господствовала установка Kchr о том, что почти каждую холедохотомию следует заканчивать наружным дренированием.

Необходимость систематического дренирования протока после холедохотомии Kehr доказывал тем, что после холедохотомии без шва рецидив камней отмечался в 2 % случаев, в то время как после глухого шва…

Статистика летальности после различных способов завершения холедохотомии

Hartl, Raindl (1951) приводят сводную статистику летальности после различных способов завершения холедохотомии. Так, на 2566 операций наружного дренирования желчных протоков умерло 13,4 % больных, в то же время как летальность на 646 холедоходуоденостомии составляла 7,6 %, а на 333 случая глухого шва раны холедоха — 9,0 %. Franke, Hofmann (1961) на 134 больных, которым был…

Наличие препятствий к оттоку желчи

При наличии препятствий к оттоку желчи, локализующегося в выходном отделе билиарного тракта, возникает необходимость в прямом вмешательстве на фатеровом соске или в наложении обходного желчеотводящего анастомоза. Расширение сфинктера Одди бужами (бужирование) для лечения стеноза фатерова соска предложено Langenbuch в 1884 г. С этой целью его применяли Э. В. Гришкевич (I960), Н. А. Беличепко (1961), Д….

Основные показатели для производства трансдуоденальной папиллотомии

Основными показателями для производства трансдуоденальной папиллотомии считаются: ущемленные камни папиллы; сужение фатерова соска; хронические сдавливающие панкреатиты (В. В. Виноградов, Е. В. Смирнова, Д. Л. Пиковский, О. Б.

Порембский, Dogliotli, Fogliatti, 1965; Fritch, 1963 и др.). Однако в литературе имеется много сообщений о возможных осложнениях после трансдуоденальной папиллотомии. Наиболее частым из них является острый панкреатит.

Так,…

Невыполнимость папиллотомии

Папиллотомия практически невыполнима при слишком больших по протяжению стенозах или стриктуре фатерова канала и при стенозирующем панкреатите.

Неэффективна она и при изолированном стенозе фатерова соска, если при этом имеются резкое расширение протоков и выраженные индуративные изменения в поджелудочной железе.

Как видно из предыдущего изложения, при выборе метода лечения заболевания, обусловленного наличием препятствия в выходном отделе…

Источник: https://www.medvyvod.ru/obhodnye_anastomozy_pri_oslozhnennoy_zhelchn/

Обходной анастомоз желудка по Ру

Обходной анастомоз

Согласно последним данным обходной анастомоз желудка является наиболее часто выполняемой операцией в бариатрической хирургии Израиля и представляет собой золотой стандарт лечения ожирения.

Проведение операции по наложению обходного желудочного анастомоза по Ру в Израиле

Эффективность операции достигается за счет устранения двух основных факторов, приводящих к ожирению:

  • Фактор первый – большой объем принимаемой пищи
  • Фактор второй – избыточное количество употребляемых калорий

Снизить влияние обоих факторов возможно, сократив полость желудка, что достигается путем его пересечения в верхней части с помощью скоб. Оставшаяся, большая часть желудка затем отделяется от малого желудка, но не удаляется.

Далее осуществляется разделение тонкого кишечника, тощая кишка которого присоединяется к вновь созданному “малому желудку”, обходя при этом двенадцатиперстную кишку.

Благодаря созданию “малого” желудка и исключению двенадцатиперстной кишки из процесса малабсорбции (всасывание питательных веществ ) существенно снижается количество употребляемых калорий (до 1000 в день) и объем принимаемой пищи (до 50 мл за прием ), что приводит к значительной потере веса. Такая хирургическая процедура может проводиться как в виде стандартной открытой операции, так и лапароскопическим методом.

Как проводится лапароскопическая операция?

При проведении лапароскопической малоинвазивной процедуры доступ к операционному полю осуществляется через несколько маленьких разрезов, посредством которых вводятся троакары – полые узкие трубки.

После начала действия общего наркоза, в брюшную полость вводится безвредный газ для смещения органов, а через троакар – крошечная камера (лапароскоп), чтобы позволить хирургу видеть большую площадь операционного поля. Изображения оперируемой области подаются на экран телевизора.

Затем с помощью дополнительных троакаров хирург оперирует длинными узкими хирургическими инструментами, которые позволяют выполнять такие же процедуры, как и при традиционных открытых операциях.

Каковы преимущества лапароскопического метода?

В медицинских центрах Израиля , в основном применяют лапароскопический метод для проведения операции по созданию обходного анастомоза ввиду его многих преимуществ.

Эти преимущества включают быстрое послеоперационное восстановление, короткий срок госпитализации, а также значительное снижение риска развития раневой инфекции.

По словам пациентов, которым была проведена операция желудочного анастомоза лапароскопическим методом, они испытывали меньше боли в ходе и после операции, а также быстрее возвращались к привычному образу жизни.

Кому показана эта процедура?

Такого рода операции показаны пациентам с индексом массы тела (ИМТ) больше 35 кг/м при наличии сопутствующих заболеваний обусловленных ожирением (например, сахарный диабет 2 типа, заболевания сердца, апноэ и др.), или пациентам ИМТ которых больше 45 кг/м без сопутствующих заболеваний.

Операция – это лишь начало процесса и для успешного долгосрочного поддержания веса необходимо внести изменения в образ жизни. Наши специалисты делают все возможное, чтобы обеспечить пациентов всеми возможными инструментами и знаниями, необходимыми для достижения и поддержания желаемого веса.

Каковы преимущества обходного анастомоза желудка по Ру?

Обходной анастомоз по Ру предлагает оптимальный баланс между снижением веса и риском возникновения осложнений. В среднем пациент снижает до 80% от своего избыточного веса в течение одного года после операции.

Дополнительные преимущества:

  • В случае если пациент соблюдает все предписания врача после проведения обходного анастомоза по Ру, средние показатели снижения веса, как правило, выше, чем у людей, подвергшихся другим бариатрическим процедурам.
  • Согласно исследованиям пациенты в среднем набирают лишь 10 – 13 % потерянного веса в течение 10 – 14 лет после операции.
  • В 96% случаев было отмечено значительное улучшение состояния пациентов, страдающих заболеваниями, обусловленными ожирением (гипертония, сахарный диабет 2-го типа, апноэ и др.)

Послеоперационное наблюдение за 1 035 пациентами в период между 1986 и 2002 годами показало, что в результате операции по наложению обходного желудочного анастомоза по Ру, лишний вес снизился в среднем на 67%.

У этих же пациентов значительно сократился риск развития сердечнососудистых заболеваний, рака, диабета 2-го типа, инфекционных болезней и психологических проблем по сравнению с контрольной группой.

За 5 лет послеоперационного наблюдения у пациентов риск смерти снизился на 89% по сравнению с теми, кто обошелся без хирургического вмешательства (и, тем самым, не избавился от ожирения). Уровень абсолютного риска смертности у прооперированных пациентов составил 0,7% по сравнению с 6,2% в контрольной группе. Статистический анализ показал, что это эквивалентно снижению относительного риска смертности на 89% у прооперированных пациентов.

Источник: https://www.israelihospitals.ru/obhodnoi-anastomoz-zeludka-po-ru

Обходной анастомоз желудка

Обходной анастомоз

Хирурги, отдающие предпочтение обходному анастомозу желудка, обычно основывают свои аргументы на том, что при данной операции долгосрочные исходы лучше по сравнению с операциями, только уменьшающими просвет желудка.

Операция формирования обходного анастомоза желудка при ожирении особенно популярна в США, откуда поступают многочисленные сообщения, подтверждающие эффективность данной операции.

К сожалению, методика этой операции крайне мало стандартизирована или согласована в отношении лучшей методики формирования обходного желудочного анастомоза, что создает значительные затруднения для любых рекомендаций, — каждый хирург считает свой способ лучшим.

Любому хирургу, намеревающемуся выполнить эту операцию, рекомендуют понаблюдать за формированием обходного желудочного анастомоза опытными хирургами и перенять их технику. Автор предпочитает выполнять операцию по методике, принятой в клинике Мейо, однако наряду с ней существует много других не менее превосходных методик.

Существует один недостаток формирования обходного анастомоза желудка: большая часть желудка недоступна для непосредственной ревизии, что впоследствии может вызвать развитие диспептических симптомов у больных. Беспокойство относительно задержки с постановкой диагноза рака желудка — теоретическая проблема, в связи с которой больше исписано чернил, чем пролито крови.

Некоторые хирурги советуют использовать в качестве стандарта эндоскопическое исследование, обладающее высокой чувствительностью. Формирование обходного желудочного анастомоза часто выполняют открытым способом, но в настоящее время все чаще эту операцию проводят лапароскопически, хотя лапароскопическая методика не стандартизирована.

Лапароскопическое формирование желудочного анастомоза при ожирении — наиболее сложная операция из всех вмешательств, которые можно выполнить. Любой хирург, обучающий выполнению этого вмешательства, должен быть квалифицированным лапароскопическим абдоминальным хирургом с высоким уровнем мастерства.

Также следует уделять внимание семинарам по хирургии желудочных анастомозов и иметь наставника, который поможет при проведении первых операций.

Показания к этой операции вызывают споры. Некоторые хирурги считают их вообще единственным оперативным вмешательством бариатрической хирургии.

В то же время другие используют эту операцию только для пациентов с крайней степенью ожирения (ИМТ более 50 кг/м2) или пациентов, потребляющих преимущественно сладкую пищу, — в результате формирования обходного анастомоза возникает демпинг-синдром, вызывающий отвращение к пище.

Существуют значительно различающиеся мнения о том, какой длины должен быть пищеварительный сегмент. Некоторые хирурги в решении этого вопроса исходят из ИМТ, который имеет перед операцией больной.

По этому вопросу постепенно появилось общее мнение, что оптимальная длина пищеварительного сегмента должна быть около 200 см при ИМТ более 40 кг/м2 и больше при ИМТ более 50 кг/м2 (дистальный обходной желудочный анастомоз по Ру). Также спорен вопрос об укреплении выходного отверстия желудка бандажом для предотвращения последующей дилатации. Этот вопрос более существен при обходном желудочном анастомозе с коротким сегментом, чем с длинным.

Открытое формирование обходного желудочного анастомоза (способ Мейо)

Ниже представлена, основанная на способе Сарра.

• Брюшную полость вскрывают так же, как и при вертикальной гастропластике и бандаже желудка.

• Путем рассечения желудочно-ободочной связки проникают в полость малого сальника и разделяют сращения между желудком и задней стенкой полости малого сальника.

• Рассекают желудочно-диафрагмальную связку, выделяют угол Хиса по направлению от малой кривизны желудка.

• Устанавливают маркировочный зонд так же, как и при установлении бандажа желудка, наполняют 15 мл жидкости. Нижний край баллона будет служить ориентиром при дальнейших манипуляциях на малой кривизне желудка.

• Формируют отверстие диаметром 1 см в малом сальнике рядом с малой кривизной желудка в месте, маркированном баллоном. Затем формируют ретрогастральный тоннель возле угла Хиса.

• Петлю Ру начинают формировать в 40-50 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба. Петлю Ру проводят позади толстой кишки и проверяют, чтобы длина петли была достаточной, без натяжения.

• 90-миллиметровый линейный степлер с лезвием устанавливают от малой кривизны до угла Хиса и смыкают бранши степлера, внимательно следя за тем, чтобы желудок был пересечен полностью. Края желудка сшивают непрерывно без выворачивания.

Некоторые хирурги предпочитают не пересекать стенку желудка до того момента, пока не прошьют желудок в поперечном направлении трижды с каждой стороны.

В любом случае до смыкания браншей степлера следует немного пролабировать в проксимальном направлении переднюю стенку желудка так, чтобы спереди размер камеры желудка был немного больше, что облегчит наложение анастомоза.

• Наковальню 21-миллиметрового циркулярного степлера вставляют в полость желудка. На расстоянии 1,5 см от линии будущего шва проленом (№2-0) прошивают гастротомическое отверстие вокруг наковальни степлера.

• Другую часть степлера вставляют в просвет петли Ру, по противобрыжеечному краю в соответствующем месте выводят ручку, затем присоединяют к наковальне.

• Бранши степлера смыкают и проверяют зону анастомоза.

Анастомоз (кардиоеюноанастомоз) следует укрепить рассасывающимся шовным материалом, невзирая на его завершенность, — конец петли Ру закрывают с помощью линейного степлера и сшивают через край.

Через назогастральный зонд, расположенный в дистальной части пищевода, вводят метиленовый синий, чтобы убедиться в отсутствии недостаточности анастомоза.

• Формируют энтероэнтероанастомоз. Расстояние от гастроеюнального анастомоза до энтероэнтероанастомоза при ИМТ более 50 кг/м2 составляет 300-350 см; при ИМТ более 40 кг/м2 — 200 см.

• Гастростомию слепой части желудка выполняют после ушивания лапаротомной раны с оставлением дренажа в левом подпеченочном пространстве. Гастростомическую трубку удаляют через 6 нед. Некоторые хирурги не считают нужным проводить гастростомию.

Тем, кто выполняет операцию обходного анастомоза желудка впервые, кажется заманчивым сформировать желудочный мешок несколько больших размеров, потому что это проще сделать. Однако не нужно этого делать. Чем меньше его размер, тем меньше кислотообразование и, следовательно, меньше вероятность появления вобластианастомоза язвы.

Желудочно-тощекишечный анастомоз может быть также сформирован вручную на буже 32-го размера, если хирург предпочитает эту методику. Недостаточность анастомоза никогда не превышает 2% и обычно низка в большинстве исследований .

В крупных исследованиях сообщают о крайне низкой частоте непроходимости выключенного сегмента Поддиафрагмальные абсцессы и спленэктомия из-за случайных повреждений селезенки — менее 2%, хотя летальность — менее 1%.

Лапароскопическое формирование обходного желудочного анастомоза

Существует множество вариантов лапароскопического формирования обходного желудочного анастомоза, из которых хирургу следует выбрать тот, который его больше устроит. Методики выполнения продолжают развиваться.

В следующие несколько лет, несомненно, будет описано еще много методик, что сделает лапароскопическое формирование обходного желудочного анастомоза еще безопаснее. Далее описана методика, используемая автором, с упоминанием вариантов.

Существенные моменты операции включают нижеперечисленное.

• Положение пациента и места введения портов такие же, как и при установке бандажа желудка, часто вводят еще один троакар. Второй инсуффлятор (или один высокопоточный) сокращает время операции, возмещая потерянный при утечке газ.

• Формирование петли Ру. После отведения вверх поперечной ободочной кишки вместе с большим сальником находят связку Трейтца, дистальнее на 100-150 см пересекают тощую кишку линейным степлером (45- или 60-миллиметровым), заряженным белым сосудистым картриджем. При необходимости выделения кишки большей длины можно пересечь степлером брыжейку.

Дистальную петлю тощей кишки ушивают на дренаже Пенроуза. От места пересечения тощей кишки в дистальном направлении отмеряют 150 см. В этом месте накладывают анастомоз с проксимальной петлей тощей кишки с помощью 45- или 60-миллиметрового линейного степлера с белым картриджем по стандартной методике.

Анастомоз укрепляют одним рядом обвивного шва, тщательно следя за тем, чтобы анастомоз был герметичным.

• Расположение петли Ру. Позадитолстокишечный путь проведения кишки — самый короткий путь, его предпочитает автор.

Самый лучший способ проникновения в полость малого сальника снизу — поднять брыжейку поперечной ободочной кишки и найти двенадцатиперстно-тощий изгиб со связкой Трейтца, затем осторожно рассечь брыжейку поперечной ободочной кишки в 2 см кпереди и левее связки Трейтца. Брыжейку проще рассекать гармоническим скальпелем.

После проникновения в полость малого сальника через разрез вводят тощую кишку вместе с дренажем Пенроуза так далеко, насколько это возможно, внимательно следя за тем, чтобы брыжейка кишки не перекручивалась.

• Формирование желудочного мешка. Мобилизуют угол Хиса, как описано для вертикальной гастропластики. Желудочно-диафрагмальную связку широко рассекают, что позволяет опустить дно желудка. Малый сальник рассекают в месте просвечивания.

Малую кривизну желудка препарируют с использованием гармонического скальпеля по ширине на 2 см и на 4 см ниже пищеводножелудочного перехода.

Желудочный мешок формируют 3-4-кратным наложением скобочного шва с помощью линейного режуще-сшивающего устройства (45- или 60-миллиметрового), заряженного синим картриджем, начиная от малой кривизны так, чтобы скобки первого шва шли почти горизонтально. Последующие швы идут по направлению к углу Хиса. Очевидно, что это необходимо для полного пересечения желудка.

• Гастроеюноанастомоз. Существует три основных способа. Автор предпочитает линейный механический анастомоз, но он не показан при верхней или любой другой методике. После пересечения желудка и мобилизации желудочного мешка выбирают место для наложения анастомоза.

По задней поверхности желудка обычно расположено меньше жировой клетчатки, хотя иногда передняя поверхность расположена удобнее для наложения анастомоза. Дистальную часть желудка оттягивают книзу и находят в полости малого сальника дренаж Пенроуза, затем петлю Ру подводят к культе желудка ближе к малой кривизне. Непрерывным швом закрепляют петлю Ру в позиции для формирования анастомоза.

С помощью 45-миллиметрового линейного степлера, заряженного синим картриджем, рассекают стенку желудка так, чтобы не повредить непрерывный шов. Затем в приводящую петлю вставляют гастроскоп, чтобы, действуя как со стентом, ушить непрерывным швом доступную часть разреза.

Накладывать второй ряд непрерывного шва можно выше по передней линии скобочного шва, хотя вероятно, что это не необходимо. Анастомоз проверяют на состоятельность с помощью метиленового синего, все места, где есть просачивание, закрывают швами.

• Ушивание вероятных грыжевых дефектов. Следует ушить три потенциальных грыжевых дефекта, так как существует достаточно данных о том, что внутренние грыжи встречают чаще после лапароскопических, чем после открытых вмешательств — вероятно, потому, что при лапароскопических вмешательствах формируется меньше спаек.

Первым следует ушить дефект в брыжейке тощей кишки, который превосходно ушивается, когда петля Ру подшивается к трем брыжеечным углам желчного сегмента, остальной брыжейки тонкой кишки.

Второе место образования грыж (также называемое дефектом Петерсена) — между петлей Ру и желчным сегментом чуть книзу в брыжейке поперечно-ободочной кишки.

Этот дефект ушивают непрерывным швом, как и третье возможное место образования грыж — отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, где тощая кишка проходит в полость малого сальника. Большинство хирургов оставляют дренаж около гастроеюнального анастомоза. Далее представлены другие варианты формирования анастомоза.

• При формировании энтеро-энтероанастомоза часто проще закрыть анастомоз, вставив степлер в одном направлении и прошив стенки кишок, а затем в обратном направлении прошить энтеротомическое отверстие в центре анастомоза.

• Если петлю Ру проводят позадитолстокишечным путем, необходимо рассечь большой сальник на уровне поперечной ободочной кишки с помощью гармонического скальпеля.

• При использовании линейного степлера для поперечного пересечения стенки желудка рекомендуют использовать (для предотвращения кровотечения и подтекания желудочного содержимого по линии швов) полосы из бычьего перикарда (Peri-Strips Dry®, Synovis Surgical Innovations, St Paul, MN, USA), которые легко вставить в бранши степплера.

• Гастроеюноанастомоз также можно сформировать с помощью ручного шва или циркулярного степлера. Накладывать швы вручную утомительно и сложно, хотя и надежно в исполнении опытного хирурга.

Применять циркулярный степлер рекомендуют, по-разному вводя пассивную браншу — с помощью назогастрального зонда через рот, напрямую через отдельный разрез в стенке сформированного желудочного мешка после его формирования или введением трансгастрально через дистальную часть желудка перед пересечением.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/obxodnoj-anastomoz-zheludka.html

Помощь Доктора
Добавить комментарий