Операция гартмана это

Операция Гартмана: виды, показания, проведение, результат и реабилитация

Операция гартмана это

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Операция по Гартману (Hartman) – одна из самых распространенных операций, применяемых при лечении рака и других патологий толстой кишки, протекающих с осложнениями (кишечная непроходимость, прободение, кровотечение, перитонит).

Активно внедрял такую операцию в начале 20-го века хирург из Парижа Henry Hartman.

Суть операции Гартмана определяется несколькими моментами:

  • Удаление патологического участка ободочной, сигмовидной или прямой кишки.
  • Ушивание наглухо отводящего сегмента кишки.
  • Выведение приводящего конца кишки на брюшную стенку и образование концевой колостомы.

Сейчас все операции, которые соответствуют этим принципам, называют операциями «по типу Гартмана».

Преимущества операции по Гартману

Резекция при патологии толстой кишки применяется давно. Однако при формировании анастомозов кишечника после таких резекций наблюдалось слишком много осложнений.

операция по Гартману

Стенки кишки при патологическом процессе изменены, границы нарушенного кровоснабжения не всегда можно визуально выявить во время операции.

Сшивание таких участков чревато в дальнейшем несостоятельностью анастомоза, прорезыванием нитей, прободениями и кровотечениями.

К тому же ослабленный пациент не всегда сможет перенести одномоментно длительную операцию по ликвидации непроходимости, резекции кишки и создания анастомоза.

В таких ситуациях выходом является метод двухмоментных операций:

  1. 1-й этап: устранение непроходимости, резекция пораженного участка, создание колостомы.
  2. 2-й этап: закрытие колостомы и восстановление непрерывности кишки.

Основные преимущества операции Гартмана:

  • Устраняет осложнения, восстанавливает проходимость кишки, дает время для подготовки пациента ко второму этапу – восстановления естественного пассажа каловых масс.
  • Позволяет провести радикальное лечение у ослабленных больных с меньшим количеством осложнений.
  • Не сложная по технике выполнения, может быть проведена в любом хирургическом отделении.
  • Преимущественный метод при экстренных операциях.
  • Применяется и как одномоментная радикальная операция при невозможности формирования анастомоза.
  • Формируемая при ней одноствольная колостома хорошо подходит для применения калоприемников.

Показания для операции по Гартману

  1. Рак сигмовидной кишки.
  2. Рак верхнее- и среднеампулярного отделов прямой кишки.
  3. Заворот сигмовидной кишки с развитием странгуляционной непроходимости.
  4. Дивертикулит с осложнениями – кровотечением, прободением.
  5. Ущемление кишки в грыже.
  6. Некроз при тромбозе брыжеечных сосудов.

Операция Гартмана может быть экстренной (при прободении), срочной (при непроходимости кишки) и плановой (при опухолях без осложнений).

Операция по Гартману выполняется тогда, когда нельзя сразу выполнить наложение межкишечного анастомоза. Это бывает:

  • При невозможности создания анастомоза сразу после резекции. Это обстоятельство выясняется обычно только во время операции.
  • При тяжелом состоянии пациента, не позволяющего ему перенести длительную операцию.

Какие виды операций можно провести по Гартману

Операцией по типу Гартмана можно назвать любую резекцию толстой кишки с выполнением двух условий: оставление слепого конца кишки в брюшной полости и создание одноствольной колостомы. Поэтому многие хирурги к операциям по типу Гартмана относят и субтотальную резекцию толстой кишки, и даже тотальную колэктомию с выведением илеостомы.

Но в основном к таким операциям относятся:

  1. Левосторонняя гемиколэктомия по типу Гартмана с формированием трансверзостомы.
  2. Проксимальная резекция сигмовидной кишки с формированием десцендостомы (стомируется нисходящая кишка).
  3. Сигмоидэктомия по типу операции Гартмана. Стома формируется также в нисходящей кишке.
  4. Дистальная резекция сигмовидной кишки с образованием сигмостомы.
  5. Внутрибрюшная резекция прямой кишки с выведением сигмостомы.

Подготовка к операции Гартмана

Если операция плановая, проводится стандартная подготовка к операции на кишечнике:

  • Фиброколоноскопия, ирригоскопия, биопсия пораженного участка.
  • УЗИ или КТ органов брюшной полости.
  • Анализы крови, мочи.
  • Исследование биохимических показателей крови.
  • Исследование основных показателей свертывающей системы.
  • Обязательное определение группы крови.
  • ЭКГ.
  • Рентгенография легких.
  • Осмотр терапевта и других специалистов по показаниям.

Если при плановом лечении выявляются изменения, неблагоприятные для исхода операции, рациональнее выделить время для их устранения (коррекция анемии, водно-электролитных нарушений, принимаются меры для компенсации истощения, сердечной недостаточности, компенсации сахарного диабета и т.д.)

Необходима психологическая подготовка пациента, так как ему предстоит жить с противоестественным задним проходом. Возможно через какое-то время непрерывность кишечника будет восстановлена. Но даже если колостома останется на всю жизнь, пациент должен получить всю информацию о ней.

Непосредственно накануне операции важно провести очистку кишечника. Достигается это или применением очистительных клизм за несколько дней до операции, или антеградным лаважем (за 18 -16 часов до операции выпивается несколько литров осмотического раствора, который мягко очищает кишечник).

Если же операция проводится по экстренным показаниям, времени на подготовку пациента почти нет.

Если пациент поступает уже с осложнением, в течение 1-2 часов проводятся интенсивные мероприятия:

  1. Устанавливается назоинтестинальный зонд для декомпрессии верхних отделов ЖКТ.
  2. Катетеризируется мочевой пузырь.
  3. Катетеризация центральной или периферической вены, инфузионная терапия.
  4. Очистительные клизмы при отсутствии противопоказаний.
  5. Антибиотикотерапия.

Основные этапы операции

Операция Гартмана проходит под общим эндотрахеальным наркозом.

  • Доступ – обычно срединная лапаротомия или косовосходящий в левой подвздошной области. Проводится разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, париетальной брюшины.
  • Ревизия брюшной полости. Визуально определяется уровень непроходимости кишки. Если непроходимости нет – локализация опухоли, наличие регионарных или отдаленных метастазов.
  • Декомпрессия кишки выше обструкции. Декомпрессия осуществляется или через назоинтестинальный зонд, или через дренаж, установленный сразу в кишку.
  • Удаление пораженного участка толстой кишки. На границах резекции устанавливаются по 2 кишечных зажима, между ними кишка отсекается. Основной принцип резекции: от пораженного участка отступают 50-60 см проксимальнее и 10-15 см дистальнее.
  • Дистальный конец кишки ушивается и погружается в брюшную полость.
  • При резекции прямой кишки тазовая брюшина над ней сшивается, культя кишки остается во внебрюшинном пространстве.
  • Повторная ревизия брюшной полости, отсасывание выпота и промывание антисептиками.
  • Проксимальный конец кишки также может быть ушит для более удобного проведения его через отдельный тоннель в передней брюшной стенке.
  • Формирование одноствольной колостомы:
  1. производится отдельный круговой разрез кожи и подкожной клетчатки в левом подреберье или левой подвздошной области. Диаметр разреза около 5 см.
  2. крестообразный разрез апоневроза.
  3. тупым способом разводятся мышцы.
  4. разрез париетальной брюшины.
  5. париетальная брюшина подшивается к краям апоневроза.
  6. в полученный тоннель со стороны брюшной полости проводится приводящий конец резецированной кишки.
  7. края кишки приподнимаются над уровнем кожи на 2-3 см, ушитый край отсекается.
  8. формируется колостома в виде «бутона розы», края кишки подшиваются к апоневрозу и коже.
  • Ушивание основного разреза. Дренирующие трубки остаются в брюшной полости. Если операция проводилась на прямой кишке, дренируется забрюшинное пространство со стороны промежности.

После операции

После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится непрерывный мониторинг основных функций организма (сердечно-сосудистых показателей, диуреза, водно-электролитного баланса).

Продолжается парентеральное введение жидкости, питательных растворов, аспирация секрета из желудка, антибиотикотерапия.

Первые несколько суток питание только парентеральное. На 2-е сутки разрешается питье воды и несладкого отвара из сухофруктов.

На 3-4 -й день возможен прием небольшими порциями жидкой и полужидкой пищи.

Постепенно в диету добавляются слизистые супы, полужидкая манная каша, кисели, овощные пюре, кисломолочные напитки.

Диета должна быть разнообразной и богатой витаминами. Постепенно в меню добавляются овощи, фрукты, мясо, рыба. Рекомендуется много пить.

Выписывают пациента через 2-3 недели.

Если операция Гартмана была только первым этапом лечения, необходимо время для восстановления основных функций организма и подготовки к операции ликвидации колостомы. При анемии назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота.

Проводится лечение и коррекция хронических заболеваний сердца, бронхолегочной системы, почек, сахарного диабета.

Второй этап операции проводится индивидуально для каждого больного, обычно этот срок колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Основные моменты жизни с колостомой

Адаптация к колостоме происходит несколько месяцев, иногда – до года. Первое время кал будет выделяться непрерывно.

В последующем возможно частичное восстановление накопительной функции толстой кишки (чем дистальнее расположена колостома, тем эта функция будет более выраженной).

Путем тщательного наблюдения и корректировки своей диеты пациент может добиться выделения каловых масс 1-2 раза в сутки.

Для сбора каловых масс используются калоприемники – резервуар в виде мешка, который крепится с помощью адгезивной пластины к коже. Они могут быть однокомпонентые и двухкомпонентные.

Однокомпонентные калоприемники – это одноразовая система (пакет с клеящей пластиной одним блоком, меняется по мере наполнения мешка).

Двухкомпонентная система – это адгезивная пластина с присоединяющимися к ней мешками. Пластину можно не менять и не отклеивать несколько дней, меняются только мешки.

Современная медицинская промышленность выпускает множество различных калоприемников и средств по уходу за стомами. При правильном питании, гигиене и применении таких средств возможна полноценная и активная жизнь, даже если колостома остается навсегда.

: английское учебное пособие – операция Гартмана

Источник: https://operaciya.info/abdominal/operaciya-gartmana/

Операция Гартмана: показание, подготовка, проведение и послеоперационный период

Операция гартмана это

Операция Гартмана — это оперативное вмешательство, при котором проводится резекция прямой кишки и выводится одноствольная колостома.

Она предусматривает иссечение сигмовидной кишки выше новообразования после чего нисходящий отдел толстой кишки выводится на переднюю стенку брюшной полости с образованием колостомы.

Впервые операция была разработана французским хирургом Анри Гартманом и была представлена на съезде хирургов в 1921 г.

Операция Гартмана- показания и противопоказания

Операция Гартмана проводится, когда возникает необходимость удалить часть кишки, но нет возможности восстановить ее целостность. К примеру, когда разрастание раковой опухоли делает невозможным применение других техник.

При удалении значительной части сигмовидной кишки осстановить целостность кишечника конец в конец проблематично, поскольку его петли будут значительно натягиватьсяа.

Экстренную операцию Гартмана проводят когда срочного вмешательства требует непроходимость или разрыв кишки. При новообразованиях, не сопровождающихся осложнениями, назначают плановое хирургическое вмешательство.

Показания к оперативному вмешательству по Гартману:

  1. Значительные новообразования сигмовидной кишки, при условии, что расстояние между опухолью и анальным отверстием будет не менее 12 см. Опухоль на толстой кишке грозит кишечной непроходимостью, появлением регионарных и отдаленных метастаз.
  2. Онколопатология верхнего и среднемпулярного отдела прямой кишки. Химиотерапия в данном случае не приносит положительных результатов и хирургическое вмешательство является единственным решением.
  3. Дивертикулит, осложненный кровотечением и перфорацией.
  4. Тромбоз сосудов брыжейки сигмовидной кишки существует риск развития гангрены и некроза кишки из-за пережимания сосудов в брыжейке.

Единственным противопоказанием может являться тяжелое состояние пациента, которое может потребовать предварительной инфузионной терапии и стабилизации больного.

Анри Альберт Хартман прожил 91 год, был руководителем старейшей европейской больницы, за свою жизнь он провел более 30 тысяч операций.

Проведение операции

Операция проводится под общим наркозом, перед этим устанавливается мочевой катетер и желудочный зонд.

Хирургическое вмешательство проводят в следующем порядке:

  1. Вначале делают разрез по центру брюшной полости от лобковой кости и выше пупка на 2–4 см.
  2. Проводится ревизия брюшной полости, тщательно исследуется кишечник, примыкающий к пораженному участку, с целью выявления метастаз.
  3. Кишку выделяют и обкладывают салфетками, затем пережимают двумя зажимами ниже уровня опухоли и пересекают ее. Основным принципом резекции является отступление от пораженной зоны на 5–10 см.
  4. В ходе операции важным является сохранение целостности прямокишечной, верхней сигмовидной и левой ободочной артерии.
  5. Верхнюю часть рассеченной кишки выводят за пределы брюшной полости, а ее нижняя часть ушивается кетгутовой нитью. Сформированную культю оставляют в брюшной полости.
  6. Останавливается кровотечение в ране, отсасывается выпот, брюшная полость промывается антисептическим раствором.
  7. Сшивается рассеченная брюшина и под ней устанавливают дренаж, выводимый сквозь разрез брюшной стенки.
  8. Перевязываются сосуды на выведенной кишке, на свободном ее крае формируют колостому – отверстие для вывода каловых масс, слизи и газов. Искусственное отверстие будет временно или постоянно выполнять функцию заднего прохода.
  9. Заканчивают операцию послойным ушиванием раны, при необходимости дренируется забрюшинное пространство.

При перитоните или опухоли в верхнем отделе прямой кишки проводится многоэтапная операция. На первом этапе ликвидируется кишечная непроходимость, а затем удаляется прямая кишка.

При раке, если обнаруживаются удаленные метастазы, необходимо формирование двуствольного искусственного заднепроходного отверстия.

Послеоперационный период

После операции больной восстанавливается в отделении интенсивной терапии. Необходимо проведение непрерывного мониторинга сердечно-сосудистых показателей, диуреза, а также контроль водно-элетролитного баланса.

  1. В первые 2 дня пациент не ест, питание вводится внутривенно. Пить разрешается на второй день после операции.
  2. Через 10 часов после операции проводят искусственный вывод мочи.
  3. На 3–4 день разрешается жидкая и полужидкая пища небольшими порциями.
  4. Культя прямой кишки промывается антисептическим раствором.
  5. Для предотвращения воспалительного процесса проводится антибактериальная терапия.
  6. Возможную анемию устраняют препаратами железа, витаминами группы «В», фолиевой кислотой.
  7. При благоприятном исходе операции дренаж удаляют на 3–5 день, швы снимают спустя 8–10 дней.

Наличие колостомы привнесет физические и моральные неудобства в жизнь человека. Потребуется забота и поддержка близких и родных людей. От врачей пациент получит инструкцию по уходу за колостомой, и ношению калоприемника.

Сегодня производятся калоприемники, оснащенные магнитными крышками, фильтрами. Выпускаются бандажи и приспособления, позволяющие пациентам чувствовать себя комфортнее.

При благоприятном течении реабилитационного периода через полгода возможно восстановление непрерывности кишечника и устранения искусственного анального отверстия.

После операции не исключается возможность восстановления накопительной функции толстой кишки.

Возможные осложнения

К числу возможных послеоперационных осложнений относятся:

  1. Гнойно-септическое осложнение в виде нагноения раны, несостоятельности анастомоза, перитонита, межкишечного абсцесса.
  2. Забрюшинная гематома, кровоточивость послеоперационной раны.
  3. Развитие тромбоэмболии, закупорки легочной артерии и ее ветвей.
  4. Формирование спаечной кишечной непроходимости.

Чтобы избежать осложнений с образованием спаек рекомендуется питаться часто и понемногу, включив в рацион больше клетчатки, избегать появления поносов и запоров.

Имеет значение ранняя активизация в постоперационный период — следует по возможности двигаться понемногу, но регулярно.

К числу частых осложнений относятся и инфекционные процессы, для предотвращения которых необходимо начинать курс противобактериальной терапии до проведения операции.

Операция Гартмана не является сложной по технике выполнения и проводится в любом хирургическом отделении. Ее эффективность зависит от множества влияющих факторов.

Несмотря на возможные осложнения данный вид оперативного вмешательства является единственным способом устранения опухоли сигмовидной кишки.

Источник: https://MedOperacii.com/zhkt/operaciya-gartmana-podgotovka-provedenie-reabilitaciya.html

Операция Гартмана: описание, этапы, техника

Операция гартмана это

Операция Гартмана проводится как способ лечения рака ободочной кишки. В большинстве случаев именно хирургический метод лечения заболевания является не просто самым эффективным, но и единственным, поскольку химиотерапия при раке, который прогрессирует именно на этом участке, не дает должных результатов.

Показания к проведению операции

Операция типа Гартмана показана для проведения ослабленным и пожилым больным с диагнозом «Рак сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела». Существуют и другие причины, по которым врач может назначить проведение операции Гартмана:

  • осложненная непроходимость названых участков (в большинстве случае пища не продвигается по кишечнику вообще);
  • перфорация (сквозное нарушение кишечника);
  • заворот сигмовидной ободочной кишки в случае усложнения состояния гангреной или перитонитом (удлинение кишки, деформация ее брыжейки).

Выполняется она, как правило, по экстренным показаниям, например, при проявлении распада опухоли или непроходимости кишки.

Операция Гартмана: этапы проведения

Большинству больных проводят лишь первый ее этап. Следующий этап при благоприятном периоде восстановления проводят лишь спустя полгода.

Операция Гартмана, описание которой предоставил Петров Б. А., разбита на два этапа. Используется для лечения нисходящей и поперечной ободочной части кишки.

Итак, вся операция состоит из следующих этапов:

  1. Данный этап был описан Петровым Б. А., который дал ему название «обструктивная резекция». Очень часто больным с диагнозом “рак” проводят лишь данную процедуру. Она заключается в удалении определенного участка кишки, на котором и располагается опухоль. После этого происходит сшивание просвета дистального сегмента. Делается это наглухо, а сам просвет оставляется в брюшной полости. Проксимальный же конец оперируемой кишки выводится хирургом на брюшную стенку с передней ее части. Этот вывод именуется колостом, о котором более подробно будет написано далее.
  2. Второй этап при благоприятном течении периода реабилитации проводится не ранее чем через два месяца, в некоторых случаях даже через полгода. Он заключается в восстановлении непрерывности ободочной кишки анастомозом конец в конец. Колостома при этом удаляется. Возможен вариант анастомоза бок в бок, однако в большинстве случаев хирурги отвергают его.

Подготовка пациента к операции

В первую очередь проводится процедура подготовки больного к ее выполнению.

Поскольку делают ее обычно больным ослабленным, истощенным, необходимо провести ряд обследований, а также общее укрепляющее лечение для того, чтобы человек операцию смог перенести без летального исхода.

Используются для этого средства, действие которых направлено на активизацию сердечной деятельности, регуляцию работы желудочно-кишечного тракта, возможно, переливание крови, а также назначение большого количества витаминов и специальной диеты.

Операция Гартмана: техника проведения

Для проведения операции больного укладывают на спину. Брюшная полость раскрывается нижним серединным разрезом от лобка и на 5 см (иногда немного меньше) выше пупка. После этого пациент переводится в положение Трендэленбурга (голова и плечевой пояс пациента располагаются ниже тазовой области).

Далее проводится так называемая мобилизация сигмовидной ободочной кишки, для этой цели обычно используется полотенце. В корень брыжейки, а также под брюшину дугласова кармана обычно вводится некоторое количество новокаина (около 250 мл). Теперь проводится ревизия и уточняется локализация опухоли и другие ее характеристики.

Сигмовидную кишку, на которой и проводится операция, нужно вывести в рану и отвести ее в правую сторону ближе к средней линии. Брыжейка при этом натягивается. Далее в ход идут ножницы, которыми рассекается наружный листок брюшины. Проводится это в месте, где расположен корень брыжейки.

Рассечение проводится по всей длине петли, которая впоследствии будет удалена. После этого кишка отводится наружу, и происходит рассечение внутреннего листка брюшины. Вторая и третья артерии пересекаются в месте, которое перед этим расположили между зажимами. Это место характеризуется отхождением от нижней артерии брыжейки.

Далее оно перевязывается шелковой ниткой. Хирург тщательно следит за тем, чтобы левая артерия была сохранена, если есть возможность, то врач сохраняет также верхнюю и прямокишечную артерии.

Брыжейка также зажимается с двух сторон и между инструментами пересекается, после чего дополнительно перевязываются проходящие внутри нее сосуды.

В случае если происходит удаление верхнеампулярного отдела, артерия прямой кишки, что находится в самом верху, в обязательном порядке перевязывается.

Зажимы накладываются в следующих местах:

  • над пораженным участком кишки;
  • верхнеампулярный отрезок прямой кишки.

Между этими зажимами пораженная кишка удаляется при помощи острого скальпеля. Происходит это в пределах здоровых участков. Конец кишки наглухо зашивается. Используется для этого кетгут и шелковые нити.

Возможные осложнения после операции

Главным осложнением, которое может быть весьма опасным для здоровья больного, является кровотечение. Оно может проявляться как во время проведения операции, так и после нее.

После операции возможно появление шока, что также грозит жизни пациента. Статистика твердит, что чаще всего прооперированные умирают в течение одного-двух дней после операции.

Наиболее распространенным осложнением является проникновение инфекции в раны.

Во избежание этого требуется особо тщательная подготовка самого кишечника к операции для того, чтобы избавить больного от необходимости испражняться в первые дни послеоперационного периода.

Если же из-за сужения кишки удалить ее содержимое не представляется возможным, то операция происходит в два этапа, которые были описаны в первой половине статьи.

Процедуры, проводимые после операции

Во время реабилитации может наблюдаться задержка мочи, причем жалоб от пациентов, как правило, не поступает. Выводится моча искусственно, и происходит это только через 10 часов после завершения операции.

Процедура проводится как минимум трижды в сутки. Игнорирование этого может привести к тому, что мочевой пузырь просто-напросто растянется, запрокинется кзади и, естественно, потеряет способность к сокращению.

Вместо заключения

На эффективность проведения операции влияет множество факторов, в частности, состояние пациента до операции, сроки хирургического вмешательства, выбор правильного метода ведения операции. Но несмотря на это, во многих случаях операция Гартмана на толстой кишке может стать единственным методом лечения.

Источник: https://FB.ru/article/195805/operatsiya-gartmana-opisanie-etapyi-tehnika

Операция Гартмана (лапароскопия, экстирпация, брюшно-промежностная, передняя резекция кишечника): уход после, последствия, восстановление

Операция гартмана это

Операция Гартмана – это вид хирургического вмешательства, которое выполняется в том случае, когда необходимо удалить сигмовидную кишку, или требуется резекция прямой кишки, в частности, верхних ее отделов. Метод процедуры заключается в том, что свободные концы кишечника не подвергаются сшиванию. Нижний отдел ушивают наглухо с выводом кишки верхнего отдела и формированием колостомы.

Описание

В длину толстый кишечник может достигать до двух метров. Поражение злокачественной опухолью может возникнуть вне зависимости от отдела органа. В большинстве случаев онкологическое новообразование выявляется в области левых дистальных отделов.

Операция Гартмана на толстой кишке назначается для удаления опухолей в месте сигмовидной или верхней части прямого кишечника.

задача оперативного вмешательства заключается в том, чтобы обеспечить нормальное выведение кала из пищеварительного тракта.

Перед хирургом стоят следующие задачи:

  • удалить опухоль, а также рядом расположенные тканевые структуры;
  • создать противоестественное отверстие, через которое будут выходить наружу каловые массы.

Основное достоинство данной тактики в том, что ее можно выполнить одномоментно. Это обеспечивает более легкую переносимость хирургической процедуры пожилыми и ослабленными больными.

Метод операции заключается в том, что пациенту на передней стенке брюшины на определенное время ли пожизненно устанавливают колостому – искусственный задний проход.

Виды

Операция по Гартману – это любая резекция толстой кишки, при которой должно быть выполнено два основных условия.

В первую очередь, слепой конец остается в полости брюшины, а во вторую – создается одноствольная колостома.

Именно по этой причине, по мнению большинства хирургов, к данному типу оперативного вмешательства может относиться тотальная колэктомия толстой кишки и субтотальная резекция кишечника.

Чаще всего к данным операциям относят следующие типы процедур:

  • сигмоидэктомия – стому формируют в нисходящем отделе;
  • левосторонняя гемиколэктомия – формируется трансверзостома;
  • дистальная резекция – подразумевает образование сигмостомы;
  • проксимальная резекция.

Также в данную категорию входит внутрибрюшинная операция на прямой кишке и оперативное вмешательство с расширенной лимфаденэктомией.

Показания

Чаще всего хирурги стараются провести хирургическое вмешательство с сохранением заднего отверстия. Однако при некоторых ситуациях происходит формирование нового анального сфинктера.

Однако такое сделать удается не всегда, поскольку для оставления анального отверстия в том же месте при развитии онкологического заболевания необходимо выполнить ряд сложных оперативных манипуляций. Именно при таких обстоятельствах и применяется операция по Гартману.

Среди основных показаний к ее применению выделяют:

  • ухудшение состояния больного на фоне злокачественного поражения кишечного отдела;
  • возрастную категорию, к которой в большинстве случаев относятся пожилые люди;
  • осложненное соматическими патологиями состояние больного;
  • постоянные кровотечения, спровоцированные язвенным колитом неспецифического типа.

Данная разновидность оперативного вмешательства может выполняться не только при диагностировании злокачественного новообразования, но и при опухолях доброкачественного характера, локализующихся в области ректосигмоидного отдела.

Операция может быть плановой или экстренной.

Безотлагательное удаление прямой кишки по Гартману проводится при наличии таких симптомов и состояний, как кровотечение, развитие калового перитонита и кишечной непроходимости в острой форме.

Вышеописанные осложнения могут спровоцировать преждевременную смерть пациента на фоне интоксикации, поэтому времени на проведения длительных процедур у хирургов в таких ситуациях просто нет.

Противопоказания

Операция Гартмана противопоказана при условии, что новообразование находится от анального отверстия на расстоянии, которое не превышает 10 сантиметров. Абсолютных ограничений специалисты не выделяют.

К относительным противопоказаниям относится легочная, сердечная или почечная недостаточность. В таких ситуациях проводить оперативное вмешательство можно только после полного устранения проблемы.

Подготовительные мероприятия

Чтобы хирургическая процедура прошла успешно, необходимо провести определенную подготовку больного.

Если операция плановая, то пациент вначале проходит определенное диагностическое обследование. В этом случае, как правило, назначают:

  • ирригоскопию, биопсию, фиброколоноскопию;
  • общий анализ мочи и кровяной жидкости;
  • компьютерную томографию или ультразвуковое исследование полости брюшины;
  • биохимический анализ крови;
  • тест на определение свертываемости и группы кровяной жидкости;
  • электрокардиограмму сердца;
  • рентгенографию легких.

Также больного должен осмотреть терапевт и при необходимости другие специалисты.

В случае когда обнаруживаются некоторые изменения, которые неблагоприятным образом могут повлиять на исход хирургического вмешательства, их устраняют. Это может быть терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса, коррекция анемии, лечение сердечной недостаточности и сахарного диабета и прочие.

Не менее важную роль в ходе подготовки играет и психоэмоциональное состояние больного. В это время необходима поддержка близких людей, поскольку пациент осознает, что некоторый период, а может и всю жизнь ему придется ходить с колостомой.

Накануне оперативного вмешательства проводятся мероприятия по очистке кишечника. Для этой цели может использоваться клизма или антеградный лаванж.

Когда операция назначается в экстренном порядке, то, как правило, на подготовку времени не остается. При поступлении больного в медицинское учреждение с осложнениями, осуществляют следующие действия:

  • катетеризируют мочевой пузырь и периферическую вену;
  • проводят инфузионную и антибиотикотерапию;
  • устанавливают назоинтестинальный зонд, что позволит декомпенсировать верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

Также, если отсутствуют противопоказания, очищают кишечник.

Ход операции

Лапароскопия кишечника при поставленном диагнозе используется редко. Чаще всего для выполнения разреза используется лапаротомический способ. После того как центр полости брюшины будет разрезан, врач тщательно осматривает ее и исследует кишку, которая примыкает к пораженной области. Это необходимо для определения наличия метастазов.

Кишка выделяется и обкладывается салфетками. После этого ее пережимают и выполняют переднюю резекцию с удалением части кишечника. Главный принцип заключается в том, чтобы от пораженного участка отступ составлял примерно 5-10 сантиметров.

В процессе манипуляции важно сохранить целостность левой ободочной, прямокишечной и верхней сигмовидной артерии.

Верхняя часть кишки выводится за пределы полости брюшины. Нижнюю ушивают при помощи кетгутовой нити. Культя, которая формируется в процессе манипуляции, остается в брюшной полости.

Кровотечение останавливают, выпот отсасывают, а пространство промывают раствором антисептика.

После выполнения вышеперечисленных действий рассеченную брюшину сшивают. Под ней устанавливается дренажное устройство, которое выводится через разрез стенок брюшины.

На выведенной кишке сосуды перевязывают, а в области ее свободного края выводят колостому. Это специальное искусственно созданное отверстие, позволяющее выводить кал, газы и слизь наружу. Она может быть временной или постоянной.

Хирургическое вмешательство заканчивается послойным наложением швов. Если возникает такая необходимость, то забрюшинное пространство дренируют.

В некоторых случаях лечение заканчивается именно этим этапом, поскольку при определенных обстоятельствах выполнение реконструкции просто не представляется возможным.

При стабилизации состояния больного, а также при отсутствии осложнений через определенное время назначается второй этап – брюшно-промежностная экстирпация или операция Кеню-Майлса, в результате которой восстанавливают нормальные анатомические соотношения.

Экстирпация прямой кишки назначается в том случае, если результат гистологического исследования показал инфильтрацию места пересечения онкологическими клеточными структурами.

Продолжительность хирургического вмешательства

По времени основная операция длится около 1-1,5 часов. Реконструкцию проводят спустя 3-6 месяцев после реабилитации.

Осложнения

Среди основных последствий выведения трубки выделяют открытие кровотечения, что представляет серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни больного. Кроме того, может возникнуть шок.

К наиболее распространенным осложнениям относят инфицирование раны. Чтобы избежать подобных проблем, перед стентированием кишечника необходимо тщательно провести подготовку органа к хирургическому вмешательству. В результате в первые несколько дней у прооперированного не будет возникать необходимости к испражнению.

Также может начать развиваться кишечная непроходимость. В этом случае требуется проведение повторной операции.

Реабилитация

После завершения операции восстановление больного проходит в отделении интенсивной терапии.

В послеоперационный период специалисты должны вести непрерывный контроль за показателями сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного баланса и диуреза.

В первые двое суток пациенту запрещено пить и употреблять пищу. Питание поступает в человеческий организм посредством внутривенного введения. Употреблять жидкость можно только на второй день после оперативного вмешательства.

Спустя 10 часов после операции осуществляют искусственное выведение урины. На четвертые сутки можно есть полужидкую пищу.

Для промывания культи применяют раствор антисептика. Чтобы предотвратить развитие воспаления, назначается антибиотикотерапия.

Если появилась анемия, то прописывают препараты железа, витамин В и фолиевую кислоту.

При благоприятном исходе операции удаление дренажного устройства осуществляется примерно на 3-5 сутки. Снятие швов – на 8-10 день.

Вписывают пациента, как правило, на 2-3 неделю. Также врач дает все необходимые инструкции по уходу после операции за колостомой.

Уход после

Чтобы адаптироваться к установленному приспособлению, может потребоваться от нескольких месяцев до года. В первое время будет отмечаться непрерывное выделение каловых масс. В дальнейшем накопительная функция, как правило, частично восстанавливается.

Чтобы фекалии выделялись 1-2 раза в сутки, необходимо пересмотреть рацион питания.

Кал собирается в специальный калоприемник, имеющий форму мешка. Крепится он к коже при помощи адгезивной пластины. Есть многоразовые и одноразовые калоприемники.

Если период восстановления проходит без осложнений, то через несколько месяцев выполняют процедуру по закрытию колостомы и восстановлению работы пищеварительной системы.

Операция Гартмана представляет собой вид хирургического вмешательства, благодаря которому появляется возможность быстрого и качественного устранения проблемы, в случае поражения сигмовидной кишки. Данная процедура может выполняться в качестве самостоятельной или в совокупности с другими терапевтическими методами.

Несмотря на эффективность методики, которая позволяет сохранить жизнь больному с онкологическим заболеванием, важно понимать, что после операции могут возникать опасные для жизни осложнения.

Источник: https://onkologia.ru/onkogastroenterologiya/operatsiya-gartmana/

Операция по Hartmann

Операция гартмана это

Рис. 5-253. Антепозиция поперечноободочной кишки. Смещенную петлю кишки отрезают электроножом

ной полоста через левый косой трансмускуляр-ный лапаротомический разрез. Относящаяся к этому участку брыжейка по всей ее длине отсеивается между лигатурами.

Приводящая и отводящая петли, несколькими швами фиксируются друг к другу и обе —к париетальной брюшине и брюшной стенке. Швы завязываются на валике, сформированном из бинта.

Через один-два дня на месте отсеченных кишечных трубок образуется искусственное заднепроходное отверстие.

Hartmannв 1921году описал новую методику операции, которая явилась более современным вариантом выведения сигмовидной кишки поMikulicz.

Суть этого нового метода состоит в том, что уже при первой операции производится резекция патологически измененного участка сигмовидной кишки (опухоль, дивертикулит), центральный конец кишки через особое отверстие в брюшной стенке, в форме искусственного заднепроходного отверстия подшивается к брюшной стенке, а нижний коней кишки после вворачи-вания слизистой ушивается и погружается в малый таз.

Этот метод можно применять в следующих случаях:

а)при раке сигмовидной кишки с непроходимостью от сужения просвета кишки;

б)при обширном местном раке сигмовидной кишки;

в)при раке сигмовидной кишки с обширными метастазами;

г)при перфорации сигмовидной кишки с распадающейся опухолью или дивертикулом;

д)при резекции сигмовидной кишки, когда возникают значительные технические трудности в связи с наложением анастомоза;

е)когда показана брюшинно-промежностная ампутация- прямой кишки, но преклонный возраст и тяжелое общее состояние больного не позволяют ее произвести;

ж)если состояние больного становится очень тяжелым в ходе запланированной передней резекции или брюшинно-промежностной ампутации прямой кишки, вмешательство можно закончить по методу Hartmann.

В исключительных случаях в более поздний период между центральной и дистальной кишечными петлями может быть наложен анастомоз и тем самым восстановлена непрерывность кишечного тракта.

Колостому и искусственный задний проход спустя несколько недель после их наложения приходится часто закрывать. Условием для такого закрытия является беспрепятственность кишечного пассажа на всем протяжении до заднепроходного отверстия.

Отступя примерно на 1смот края кожи, производят овальный разрез. Рана углубляется через все слои до брюшины. Рассекая брюшину и разъединяя спайки, кишечную петлю с отверстием в ней извлекают из брюшной полости.

Рубцовый край вокруг отверстия и край брюшной стенки иссекают ножницами(рис. 5-254). При необходимости выполняется небольшая резекция кишки, чтобы стенка остающейся части кишки была мягкой, без рубцов, с хорошим кровоснабжением. Центральная и дистальная петли

Рис. 5-254. Закрытие колостомы, 1. Рубцовый край стомы и припаянный к ней край брюшной стенки отрезается

Рис. 5-255. Закрытие колостомы, II. Отверстие на кишке закрывается наложением сначала вворачивающегося, а затем серо-серозного шва

анастомозируются по способу «конец в конец». Некоторые хирурги накладывают трехрядный шов (ряд вворачивающихся кетгутовых и два ряда серозных швов;рис. 5-255).

Но общепринятый двухрядный шов и однорядный узловатый вворачивающий шов монофильной проволокой также надежны (см. стр. 403).Отверстие на брыжейке закрывается несколькими серо-серозными швами.

Кишка возвращается в брюшную полость, рана брюшной стенки послойно ушивается.

Резекция толстой кишки

Резекция толстой кишки чаще всего производится с целью радикального удаления карциномы толстой кишки. Удаляется определенный участок толстой кишки, между остающимися верхней и нижней петлями накладывается анастомоз, благодаря которому и восстанавливается непрерывность кишечного тракта. При карциноме размеры резекции определяются тремя основными факторами:

1)выше и ниже опухоли должны быть удалены по крайней мере 10с-овые участки здоровой кишки,

2)линия отсечения кишки должна проходить по одному из мобильных ее участков, полностью покрытых брюшиной (поперечноободочная, сиг-мовидная кишка), чтобы можно было без натяжения наложить надежный анастомоз,

3)все участки кишки, на которых были рассечены питающие ее сосуды, должны быть удалены, чтобы сохранился только хорошо кровоснабжае-мый отрезок кишки.

Что же касается цепи лимфатических узлов, то нужно стремиться удалять как можно больший ее отрезок.

Следует рассекать и все сосудистые стволы, от которых они отходят и удалять все относящиеся к ним участки кишки. Следовательно, радикальная операция

одновременно означает и резекцию, распространяющуюся на большой участок кишки.

На основе третьего из вышеперечисленных факторов существует значительная разница между опухолями, расположенными на левой и на правой стороне толстой кишки. Правая сторона толстой кишки снабжается кровью из верхней брыжеечной артерии, пересекать эту артерию нельзя, поскольку это приведет к некрозу всен тонкой кишки.

Поэтому в центральной части брыжейку толстой кишки можно резецировать только до основанияотдельных ее ветвей,отходящих от верхней брыжеечной артерии.

В противоположность этому, левая сторона толстой кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии, причем здесь может быть перерезан в большинстве случаеви главный артериальный ствол непосредственно у места его отхождения от аорты.

Учитывая приведенные принципы, в зависимости от локализации опухоли выделяют несколько типов операций:

Правосторонняя гемиколэктомия(от греческого hemi =половина).

Кэтому вмешательству прибегают, когда опухоль локализуется па правой стороне толстой кишки (на слепой, восходящей, в печеночном изгибе). Пересекается а.

ileocolicaи правая, а иногда и средняя артерии толстой кишки(рис. 5-256а).Непрерывность кишки восстанавливается наложением илео-трансверзостомии(рис. 5-2566).

Резекция поперечноободочной кишки.Служит для радикального удаления опухоли поперечноободочной кишки. Рассекается только средняя артерия толстой кишки(рис. 5-257 а).

Непрерывность кишечного тракта восстанавливается путем наложения анастомоза между центральной и дистальной культями поперечноободочной кишки.

Если наложение такого анастомоза сопряжено с трудностями, приходится мобилизовать также оба кишечных изгиба(рис. 5-2576).

Резекция селезеночного изгиба.Производится в тех случаях, когда опухоль кишки расположена в области селезеночного изгиба. Разрезается левая артерия толстой кишки(рис. 5-258а).Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением трансверзосигмои-деостомии после завершения резекции(рис. 5-2586).

Резекция сигмовидной кишки.Производится при опухолях сигмовидной кишки. Пересекаются1, 2, 3артерии сигмовидной кишки(рис. 5-25Уа).

Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением анастомоза между верхней и нижней культями сигмовидной кишки.

Если это наталкивается на значительные трудности, то мобилизуется селезеночный изгиб и нисходящая часть кишки(рис. 5-2596).

~ Левосторонняя гемиколэктомияприменяется при опухолях на левой стороне толстой кишки, когда метастазы в лимфатические узлы окружают место отхождения нижней брыжеечной ар-

Рис. 5-256. Правосторонняя гемиколэктомия (подлежащий удалению участок светлый), а) АСМ == а. соНса media, ACD = a. colica dextra, А1С = a. ileocolica; б) восстановление непрерывности кишки илеотрансверзостомией

Рис. 5-257. Резекция поперечноободочной кишки (подлежащая удалению часть светлая), а) АСМ == a. colica media; б) восстановление непрерывности кишки наложением анастомоза между двумя культями поперечнооСюдочной кишки

Рис. 5-258. Резекция селезеночного изгиба (подлежащий удалению участок светлый), a) ACS == a. colica sinistra; б) восстановление непрерывности кишки трансверзосигмоидеостомией

Источник: https://studfile.net/preview/2076413/page:7/

Помощь Доктора
Добавить комментарий