Операция гартмана

Операция Гартмана: показание, подготовка, проведение и послеоперационный период

Операция гартмана

Операция Гартмана — это оперативное вмешательство, при котором проводится резекция прямой кишки и выводится одноствольная колостома.

Она предусматривает иссечение сигмовидной кишки выше новообразования после чего нисходящий отдел толстой кишки выводится на переднюю стенку брюшной полости с образованием колостомы.

Впервые операция была разработана французским хирургом Анри Гартманом и была представлена на съезде хирургов в 1921 г.

Операция Гартмана- показания и противопоказания

Операция Гартмана проводится, когда возникает необходимость удалить часть кишки, но нет возможности восстановить ее целостность. К примеру, когда разрастание раковой опухоли делает невозможным применение других техник.

При удалении значительной части сигмовидной кишки осстановить целостность кишечника конец в конец проблематично, поскольку его петли будут значительно натягиватьсяа.

Экстренную операцию Гартмана проводят когда срочного вмешательства требует непроходимость или разрыв кишки. При новообразованиях, не сопровождающихся осложнениями, назначают плановое хирургическое вмешательство.

Показания к оперативному вмешательству по Гартману:

  1. Значительные новообразования сигмовидной кишки, при условии, что расстояние между опухолью и анальным отверстием будет не менее 12 см. Опухоль на толстой кишке грозит кишечной непроходимостью, появлением регионарных и отдаленных метастаз.
  2. Онколопатология верхнего и среднемпулярного отдела прямой кишки. Химиотерапия в данном случае не приносит положительных результатов и хирургическое вмешательство является единственным решением.
  3. Дивертикулит, осложненный кровотечением и перфорацией.
  4. Тромбоз сосудов брыжейки сигмовидной кишки существует риск развития гангрены и некроза кишки из-за пережимания сосудов в брыжейке.

Единственным противопоказанием может являться тяжелое состояние пациента, которое может потребовать предварительной инфузионной терапии и стабилизации больного.

Анри Альберт Хартман прожил 91 год, был руководителем старейшей европейской больницы, за свою жизнь он провел более 30 тысяч операций.

Подготовка к операции Гартмана

До начала операции больному следует пройти обследование и сдать анализы:

  1. Общеклиническое исследование крови и мочи.
  2. Биохимические показатели крови: анализ на глюкозу, белок, мочевину, билирубин, креатинин.
  3. Кровь на ВИЧ, гепатит и другие вирусы.
  4. Флюорографию.
  5. Ректороманоскопию и колоноскопию проводят по необходимости.
  6. Обязательна консультация терапевта и анестезиолога.

Подготовительный предоперационный период больной проводит в стационаре. Если диагностирована кишечная непроходимость, то проводятся стабилизирующие мероприятия: восстанавливают водно-электролитный баланс.

По показаниям могут назначить антибактериальную терапию. При тромбозе назначают низкомолекулярные гепарины, ношение компрессионного белья.

За 3 дня до оперативного вмешательства пациента переводят на безшлаковую высококалорийную диету с повышенным содержанием клетчатки.

До и после операции пациенты принимают антибактериальные препараты, чтобы избежать воспалительных процессов.

За день перед хирургическим вмешательством больной прекращает прием пищи, выпивает слабительное, ему ставится очищающая клизма.

Проведение операции

Операция проводится под общим наркозом, перед этим устанавливается мочевой катетер и желудочный зонд.

Хирургическое вмешательство проводят в следующем порядке:

  1. Вначале делают разрез по центру брюшной полости от лобковой кости и выше пупка на 2–4 см.
  2. Проводится ревизия брюшной полости, тщательно исследуется кишечник, примыкающий к пораженному участку, с целью выявления метастаз.
  3. Кишку выделяют и обкладывают салфетками, затем пережимают двумя зажимами ниже уровня опухоли и пересекают ее. Основным принципом резекции является отступление от пораженной зоны на 5–10 см.
  4. В ходе операции важным является сохранение целостности прямокишечной, верхней сигмовидной и левой ободочной артерии.
  5. Верхнюю часть рассеченной кишки выводят за пределы брюшной полости, а ее нижняя часть ушивается кетгутовой нитью. Сформированную культю оставляют в брюшной полости.
  6. Останавливается кровотечение в ране, отсасывается выпот, брюшная полость промывается антисептическим раствором.
  7. Сшивается рассеченная брюшина и под ней устанавливают дренаж, выводимый сквозь разрез брюшной стенки.
  8. Перевязываются сосуды на выведенной кишке, на свободном ее крае формируют колостому – отверстие для вывода каловых масс, слизи и газов. Искусственное отверстие будет временно или постоянно выполнять функцию заднего прохода.
  9. Заканчивают операцию послойным ушиванием раны, при необходимости дренируется забрюшинное пространство.

При перитоните или опухоли в верхнем отделе прямой кишки проводится многоэтапная операция. На первом этапе ликвидируется кишечная непроходимость, а затем удаляется прямая кишка.

При раке, если обнаруживаются удаленные метастазы, необходимо формирование двуствольного искусственного заднепроходного отверстия.

Послеоперационный период

После операции больной восстанавливается в отделении интенсивной терапии. Необходимо проведение непрерывного мониторинга сердечно-сосудистых показателей, диуреза, а также контроль водно-элетролитного баланса.

  1. В первые 2 дня пациент не ест, питание вводится внутривенно. Пить разрешается на второй день после операции.
  2. Через 10 часов после операции проводят искусственный вывод мочи.
  3. На 3–4 день разрешается жидкая и полужидкая пища небольшими порциями.
  4. Культя прямой кишки промывается антисептическим раствором.
  5. Для предотвращения воспалительного процесса проводится антибактериальная терапия.
  6. Возможную анемию устраняют препаратами железа, витаминами группы «В», фолиевой кислотой.
  7. При благоприятном исходе операции дренаж удаляют на 3–5 день, швы снимают спустя 8–10 дней.

Наличие колостомы привнесет физические и моральные неудобства в жизнь человека. Потребуется забота и поддержка близких и родных людей. От врачей пациент получит инструкцию по уходу за колостомой, и ношению калоприемника.

Сегодня производятся калоприемники, оснащенные магнитными крышками, фильтрами. Выпускаются бандажи и приспособления, позволяющие пациентам чувствовать себя комфортнее.

При благоприятном течении реабилитационного периода через полгода возможно восстановление непрерывности кишечника и устранения искусственного анального отверстия.

После операции не исключается возможность восстановления накопительной функции толстой кишки.

Возможные осложнения

К числу возможных послеоперационных осложнений относятся:

  1. Гнойно-септическое осложнение в виде нагноения раны, несостоятельности анастомоза, перитонита, межкишечного абсцесса.
  2. Забрюшинная гематома, кровоточивость послеоперационной раны.
  3. Развитие тромбоэмболии, закупорки легочной артерии и ее ветвей.
  4. Формирование спаечной кишечной непроходимости.

Чтобы избежать осложнений с образованием спаек рекомендуется питаться часто и понемногу, включив в рацион больше клетчатки, избегать появления поносов и запоров.

Имеет значение ранняя активизация в постоперационный период — следует по возможности двигаться понемногу, но регулярно.

К числу частых осложнений относятся и инфекционные процессы, для предотвращения которых необходимо начинать курс противобактериальной терапии до проведения операции.

Операция Гартмана не является сложной по технике выполнения и проводится в любом хирургическом отделении. Ее эффективность зависит от множества влияющих факторов.

Несмотря на возможные осложнения данный вид оперативного вмешательства является единственным способом устранения опухоли сигмовидной кишки.

Источник: https://MedOperacii.com/zhkt/operaciya-gartmana-podgotovka-provedenie-reabilitaciya.html

Резекция сигмовидной кишки. Операция Гартмана

Операция гартмана

Операция Гартмана представляет собой хирургическое вмешательство, в ходе которого производится одномоментная резекция вовлеченного в патологический процесс участка сигмовидной кишки, фрагмента прямой кишки и вывод одноствольной кишечной стомы. Операция разработана французским врачом-хирургом в 20-х годах прошлого века.

узнать подробнеео лечении

Данный вид хирургического лечения показан в следующих случаях: [1]

  • онкообразования сигмовидной кишки большого размера, расположенные минимум в 10-12 сантиметрах от анального отверстия;
  • злокачественные новообразования ректосигмоидного отдела;
  • кишечная непроходимость;
  • перфорация кишечника;
  • заворот сигмовидной кишки, сопровождающийся перитонитом и некротическими изменениями тканей кишечника.

Операция Гартмана на толстой кишке назначается ослабленным пациентам пожилого возраста. Процедура противопоказана больным в тяжелом состоянии, требующем определенной предоперационной подготовки. [2]

Подготовка к операции включает следующие обследования:

  • общий и биохимический анализы крови и мочи;
  • анализ крови на вирусы гепатита В и С, ВИЧ, некоторые другие инфекционные возбудители;
  • ЭКГ;
  • флюорографию;
  • колоноскопию и ректороманоскопию (в случае необходимости).

При диагностике у пациента непроходимости кишечника необходимо проведение мероприятий по стабилизации водно-электролитного баланса. Кроме того, для предупреждения вероятных инфекционных осложнений, показана антибиотикотерапия. За три дня до назначенной операции пациент переводится на диету, включающую высококалорийные, богатые клетчаткой продукты.

Накануне процедуры пациент не должен принимать пищу, ему необходимо очистить кишечник с помощью клизмы и слабительных препаратов. [3]

Вмешательство проводится под общей анестезией, непосредственно перед ее началом пациенту устанавливается желудочный зонд и мочевой катетер.

Операция делится на следующие этапы: [4]

  • брюшная полость разрезается по центру от зоны лобка до точки, расположенной на 3-5 сантиметров выше пупка;
  • тщательно проверяется наличие метастазов на прилегающем к вовлеченному в злокачественный процесс участке сигмовидной кишки;
  • проводится мобилизация участка кишки с помощью салфеток;
  • участок кишки иссекается, причем резекция производится на расстоянии 6-10 сантиметров от области поражения;
  • пристальное внимание уделяется сохранению пролегающих вблизи магистральных кровеносных сосудов;
  • из верхней части сигмовидной кишки формируется колостома, в то время как культя нижней ушивается кетгутом;
  • в брюшную полость устанавливают дренаж, рану послойно ушивают.

После окончания операции пациента перевозят в палату интенсивной терапии. На протяжении двух суток больной самостоятельно не ест, находясь на внутривенном питании, на следующий после операции день ему разрешается пить. Употреблять малые порции жидкой пищи разрешается через три-четыре дня. [5]

Для предотвращения инфекционных воспалений проводится антибиотикотерапия, для профилактики анемии применяются препараты на основе железа, витамины группы В и другие средства.

При хорошем самочувствии пациента и отсутствии осложнений на четвертый-пятый день после вмешательства удаляется дренаж, а через 7-10 дней снимаются швы.

Пациент должен научиться ухаживать за колостомой, которую, при благоприятном протекании заболевания, примерно через полгода можно закрыть и восстановить нормальное функционирование кишечника.

Среди наиболее распространенных осложнений выделяют:

  • инфекционное воспаление — может отмечаться гнойное воспаление раны, перитонит, различные виды абсцессов; [6]
  • спаечная кишечная непроходимость;
  • забрюшинная гематома;
  • кровотечения в области операционной раны;
  • тромбоэмболия легочной артерии.

Для уменьшения вероятности развития осложнений операция по Гартману требует соблюдения пациентом в послеоперационный период ряда правил:

  • после операции рекомендуется понемногу начинать активно двигаться как можно раньше;
  • для предотвращения возможных инфекционных осложнений антибиотикотерапия должна начинаться еще перед операцией;
  • для профилактики спаечного процесса предусмотрена специальная щадящая диета после операции Гартмана — частое питание малыми порциями, в рацион обязательно нужно включать супы-пюре, протертые каши, фарш из отварного мяса, приготовленную на пару рыбу. Исключить жирную и острую пищу, сладости, бобовые, капусту, шоколад, бананы, кофе, крепкий чай, газированную воду.

В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.

Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.

Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.

  1. https://emedicine.medscape.com/article/1535055-overview
  2. Dee Wern Seah, Salleh Ibrahim, Khoon Hean Tay / Hartmann procedure: is it still relevant today? // https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2005.03367.x
  3. https://www.cdhb.health.nz/Patients-Visitors/patient-information-pamphlets/Documents/Hartmann's-Procedure-3049.pdf
  4. Kourosh Khosraviani / Hartmann Procedure Revisited // The European Journal of Surgery, Volume 166, Issue 11, 2000, pp. 878-881. DOI: 10.3109/110241500447272
  5. 5. Dee Wern Seah, Salleh Ibrahim, Khoon Hean Tay / Hartmann procedure: is it still relevant today? // https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2005.03367.x
  6. 6. Dumont F, Vibert E, Duval H, Manaouil D, Sredic A, Alfahel N, Mauvais F, De Fresnoy H, Rudant J, Katsahian S, Riboulot M, Galy C, Verhaeghe P, Dupont H, Regimbeau JM / Morbi-mortality after Hartmann procedure for peritonitis complicating sigmoid diverticulitis. A retrospective analysis of 85 cases // Annales de Chirurgie [01 Jul 2005, 130(6-7):391-399]. DOI: 10.1016/j.anchir.2005.05.005
  7. EC Zarnescu (Vasiliu), NO Zarnescu, R Costea, L Rahau, and S Neagu / Journal of Medicine and Life, 2015 Oct-Dec; 8(4): 488-491. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4656958/

Записаться на консультацию

Источник: https://onco-center.clinic/khirurgiya/operatsii-pri-rake-sigmovidnoj-kishki/operatsiya-gartmana

Операция Гартмана

Операция гартмана

Операция Гартмана – хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции дистального отдела сигмовидной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки с выведением одноствольной сигмостомы.

Показаниями к оперативному вмешательству являются новообразования сигмовидной кишки или ректосигмоидного перехода, осложненные непроходимостью, перфорацией толстого кишечника.

Цель вмешательства – обеспечить отхождение каловых масс через сформированное противоестественное заднепроходное отверстие.

При операции Гартмана сигмовидную и часть прямой кишки резецируют, культю прямой кишки ушивают, а проксимальный участок сигмы выводят на переднюю брюшную стенку в виде концевой сигмостомы. Операция Гартмана технически несложна, однако вызывает снижение качества жизни пациента и чревата различными осложнениями в послеоперационном периоде.

Операция Гартмана – хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции дистального отдела сигмовидной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки с выведением одноствольной сигмостомы.

Показаниями к оперативному вмешательству являются новообразования сигмовидной кишки или ректосигмоидного перехода, осложненные непроходимостью, перфорацией толстого кишечника.

Цель вмешательства – обеспечить отхождение каловых масс через сформированное противоестественное заднепроходное отверстие.

При операции Гартмана сигмовидную и часть прямой кишки резецируют, культю прямой кишки ушивают, а проксимальный участок сигмы выводят на переднюю брюшную стенку в виде концевой сигмостомы. Операция Гартмана технически несложна, однако вызывает снижение качества жизни пациента и чревата различными осложнениями в послеоперационном периоде.

Операция Гартмана изначально нашла применение в проктологии при злокачественных новообразованиях толстого кишечника, осложненных обтурационной кишечной непроходимостью.

Она разработана и апробирована французским хирургом Г. Гартманом, методика и результаты операции были представлены медицинскому сообществу в 1921 году. В России подобное вмешательство впервые выполнено в 1929 г. Н.

Н. Петровым по поводу рака толстой кишки.

В отличие от двухмоментного вмешательства, предложенного Микуличем, операция Гартмана позволяет одномоментно удалить новообразование, что является несомненным преимуществом у ослабленных больных.

Одномоментное удаление злокачественной опухоли прекращает поступление продуктов распада в кровь и снижает интоксикацию, а сохранение дистального отдела нисходящей ободочной кишки дает возможность восстанавливать целостность кишечной трубки, когда позволит состояние больного.

К недостаткам операции Гартмана следует отнести длительное наличие у пациента колостомы, ухудшающей качество жизни.

Летальность от колоректального рака занимает 3-е место после рака легких и желудка, по данным разных источников, его распространенность составляет 32–78% всех локализаций в ЖКТ. Поэтому применение операции Гартмана при злокачественных образованиях до сих пор актуально, несмотря на почти вековую историю метода.

За это время техника проведения операции Гартмана была усовершенствована, появилось несколько модификаций наложения колостомы, разработаны специальные сшивающие аппараты, что позволило снизить количество осложнений.

Цены на операцию Гартмана в Москве зависят от уровня клиники, ее оснащенности, квалификации хирургов, степени сложности клинической ситуации.

Показания

В 80% случаев операция Гартмана выполняется по экстренным показаниям, вызванным осложнениями роста и развития злокачественного новообразования сигмовидной или прямой кишки.

Больные поступают в хирургические отделения с острой кишечной непроходимостью вследствие обтурации кишечника опухолью. Среди осложнений также встречается перфорация толстой кишки, каловый перитонит. Реже наблюдаются кишечные кровотечения при изъязвлении образования.

Показанием к проведению операции Гартмана также может служить долихосигма, осложняющаяся заворотом кишки, дивертикулез и другие болезни толстого кишечника.

В плановом порядке вмешательство проводится пациентам со злокачественными и доброкачественными опухолями в области сигмовидной или верхнего отдела прямой кишки, неспецифическим язвенным колитом с рецидивирующими кровотечениями.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к операции Гартмана отсутствуют. В экстренных случаях вмешательство выполняется даже пациентам в тяжелом состоянии.

Интенсивная терапия осуществляется в предоперационном периоде и параллельно с оперативным вмешательством.

Относительным противопоказанием к плановой операции Гартмана может служить тяжелое состояние пациента, требующее предварительной подготовки в виде инфузионной терапии.

Подготовка к операции

Подготовка к операции Гартмана при экстренном поступлении пациента в связи с острой кишечной непроходимостью, кровотечением или перфорацией минимальна. После осмотра пациента хирургом или проктологом назначается ряд анализов, в частности, общий анализ крови с гематокритом, биохимические тесты крови.

Обзорная рентгенография ОБП позволяет выявить воздух и жидкость в брюшной полости при перфорации или чаши Клойбера при кишечной непроходимости. При плановой операции Гартмана диагностика включает колоноскопию, во время которой производят забор биоматериала для гистологического исследования.

Также на подготовительном этапе применяется ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстого кишечника с введением бариевой смеси.

За 3–5 дней до плановой операции Гартмана пациенту рекомендуется высококалорийная диета с повышенным содержанием клетчатки, ежедневные очистительные клизмы и прием слабительного.

Очищение кишечника перед операцией Гартмана можно провести и с помощью лаваж-раствора. С целью снижения риска осложнений назначается предоперационная антибиотикотерапия. В день оперативного вмешательства запрещается принимать пищу.

Премедикацию  проводят в палате или непосредственно в операционном блоке.

Методика проведения

Операция Гартмана проводится под общим обезболиванием. После введения пациента в наркоз обрабатывается операционное поле, брюшная стенка рассекается срединным или парамедиальным разрезом от лобка и на 3 см выше пупка.

Затем производится ревизия брюшной полости с целью определения локализации образования, его отношения к соседним анатомическим структурам (прорастание, метастазы). Следующим этапом операции является мобилизация сигмовидной кишки – для этого отводят петли кишечника, чтобы была видна брыжейка и проходящие в ней сосуды.

Постепенно отделяют брыжейку от кишки, мелкие сосуды коагулируют, на сигмовидные артерии накладывают кровоостанавливающие зажимы и лигируют их в месте ответвления от нижней брыжеечной артерии.

Прямокишечную, левую ободочную и верхнюю сигмовидную артерии по возможности сохраняют. Корень брыжейки рассекают между зажимами.

Дистальный и проксимальный сегменты пораженного кишечника поочередно прошивают с помощью аппарата или вручную. После прошивания пораженный участок удаляют. Культю прямой кишки погружают в малый таз.

Через промежностный разрез устанавливают дренажные трубки, их фиксируют к коже с помощью лигатур. Брюшину над культей ушивают.

На завершающем этапе операции Гартмана производится формирования сигмостомы. Косым разрезом длиной 6—7 см вскрывают брюшную стенку в левой подвздошной области. Апоневроз рассекают крестообразно или в виде круга. Мышечные волокна брюшной стенки расслаивают с помощью зажима или пальцев.

В отверстие вводят зажим, захватывают проксимальную часть сигмовидной ободочной кишки и вытягивают ее на поверхность. Кишку подшивают к коже таким образом, чтобы края колостомы были приподняты – это защитит кожный покров от каловых масс. Оставшуюся часть брыжейки сигмовидной кишки подшивают к париетальной брюшине в области левой подвздошной впадины.

Проводят ревизию и осушение брюшной полости, после чего послойно ушивают разрез брюшной стенки.

После операции Гартмана

После вмешательства больного переводят в послеоперационную палату или реанимационное отделение, где осуществляется контроль основных показателей (АД, ЧД, пульс, отделяемое по дренажам и др.).

Чтобы обеспечить поступление в организм достаточного количества жидкости, назначается инфузионная терапия.

Поскольку в первые дни возможно нарушение функции мочевого пузыря, мочу выпускают с помощью катетера.

Важную роль после операции Гартмана играет быстрое восстановление перистальтики, которая обычно отсутствует в течение 2–3 дней. Для опорожнения желудочно-кишечного тракта вводят назогастральный зонд, это позволяет разгрузить кишечник до восстановления перистальтики.

Назначаются средства для стимуляции кишечника. После появления перистальтической активности больному разрешается жидкая пища, чай, минеральная вода без газа. Колостому при операции Гартмана вскрывают через двое суток.

После устойчивого возобновления перистальтики и отхождения кала назогастральный зонд удаляют.

В послеоперационном периоде производится промывание культи прямой кишки асептическими растворами через дренажи, что снижает риск образования параректальных абсцессов. В течение 7-10 дней проводится антибиотикотерапия. Дренажные трубки убирают на 7–8 день, швы снимают на 9–10 сутки.

Если отсутствуют осложнения, больного выписывают на 12–15 день после операции Гартмана, дав рекомендации по уходу за колостомой и диетическому питанию.

Для полного восстановления после операции Гартмана требуется 1,5–2 месяца, через 3-6 месяцев можно проводить реконструктивное вмешательство – закрытие колостомы и восстановление непрерывности толстого кишечника.

Осложнения

Потенциальные осложнения после операции Гартмана разнообразны, они могут быть связаны с экстренностью операции, исходно тяжелым состоянием пациента, агрессивностью кишечной флоры. К ранним осложнениям относят внутрибрюшное кровотечение из крупных сосудов и несостоятельность швов с развитием калового перитонита.

Применение желудочно-кишечных аппаратов при операции Гартмана позволило уменьшить риск развития инфекционных осложнений, но иногда инфицирование происходит в дооперационном периоде, например, при перфорации кишки.

Поэтому после операции Гартмана встречается образование межпетельных, параректальных абсцессов, инфильтратов в брюшной полости.

Другим осложнением операции Гартмана является ранняя кишечная непроходимость, возникающая на фоне образования спаек.

Спаечная болезнь также приводит к нарушению пассажа калового содержимого и мешает нормальному функционированию противоестественного заднепроходного отверстия.

Избежать этого помогает ранняя активизация больного, частое дробное питание с достаточным содержанием клетчатки и молочнокислых продуктов.

Стоимость операции Гартмана в Москве

Цена вмешательства колеблется в зависимости от нескольких факторов. При проведении в государственном медицинском учреждении операция обычно обходится дешевле, нежели в частной клинике. Экстренность может способствовать удорожанию методики.

При значительном объеме предоперационной подготовки цена операции Гартмана в Москве повышается.

Также на стоимость данной хирургической техники может повлиять квалификация оперирующего хирурга, продолжительность пребывания в стационаре, наличие осложнений и увеличение количества лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/treatment/sigmoid-resection/Hartmann

Операция по Hartmann

Операция гартмана

Рис. 5-253. Антепозиция поперечноободочной кишки. Смещенную петлю кишки отрезают электроножом

ной полоста через левый косой трансмускуляр-ный лапаротомический разрез. Относящаяся к этому участку брыжейка по всей ее длине отсеивается между лигатурами.

Приводящая и отводящая петли, несколькими швами фиксируются друг к другу и обе —к париетальной брюшине и брюшной стенке. Швы завязываются на валике, сформированном из бинта.

Через один-два дня на месте отсеченных кишечных трубок образуется искусственное заднепроходное отверстие.

Hartmannв 1921году описал новую методику операции, которая явилась более современным вариантом выведения сигмовидной кишки поMikulicz.

Суть этого нового метода состоит в том, что уже при первой операции производится резекция патологически измененного участка сигмовидной кишки (опухоль, дивертикулит), центральный конец кишки через особое отверстие в брюшной стенке, в форме искусственного заднепроходного отверстия подшивается к брюшной стенке, а нижний коней кишки после вворачи-вания слизистой ушивается и погружается в малый таз.

Этот метод можно применять в следующих случаях:

а)при раке сигмовидной кишки с непроходимостью от сужения просвета кишки;

б)при обширном местном раке сигмовидной кишки;

в)при раке сигмовидной кишки с обширными метастазами;

г)при перфорации сигмовидной кишки с распадающейся опухолью или дивертикулом;

д)при резекции сигмовидной кишки, когда возникают значительные технические трудности в связи с наложением анастомоза;

е)когда показана брюшинно-промежностная ампутация- прямой кишки, но преклонный возраст и тяжелое общее состояние больного не позволяют ее произвести;

ж)если состояние больного становится очень тяжелым в ходе запланированной передней резекции или брюшинно-промежностной ампутации прямой кишки, вмешательство можно закончить по методу Hartmann.

В исключительных случаях в более поздний период между центральной и дистальной кишечными петлями может быть наложен анастомоз и тем самым восстановлена непрерывность кишечного тракта.

Колостому и искусственный задний проход спустя несколько недель после их наложения приходится часто закрывать. Условием для такого закрытия является беспрепятственность кишечного пассажа на всем протяжении до заднепроходного отверстия.

Отступя примерно на 1смот края кожи, производят овальный разрез. Рана углубляется через все слои до брюшины. Рассекая брюшину и разъединяя спайки, кишечную петлю с отверстием в ней извлекают из брюшной полости.

Рубцовый край вокруг отверстия и край брюшной стенки иссекают ножницами(рис. 5-254). При необходимости выполняется небольшая резекция кишки, чтобы стенка остающейся части кишки была мягкой, без рубцов, с хорошим кровоснабжением. Центральная и дистальная петли

Рис. 5-254. Закрытие колостомы, 1. Рубцовый край стомы и припаянный к ней край брюшной стенки отрезается

Рис. 5-255. Закрытие колостомы, II. Отверстие на кишке закрывается наложением сначала вворачивающегося, а затем серо-серозного шва

анастомозируются по способу «конец в конец». Некоторые хирурги накладывают трехрядный шов (ряд вворачивающихся кетгутовых и два ряда серозных швов;рис. 5-255).

Но общепринятый двухрядный шов и однорядный узловатый вворачивающий шов монофильной проволокой также надежны (см. стр. 403).Отверстие на брыжейке закрывается несколькими серо-серозными швами.

Кишка возвращается в брюшную полость, рана брюшной стенки послойно ушивается.

Резекция толстой кишки

Резекция толстой кишки чаще всего производится с целью радикального удаления карциномы толстой кишки. Удаляется определенный участок толстой кишки, между остающимися верхней и нижней петлями накладывается анастомоз, благодаря которому и восстанавливается непрерывность кишечного тракта. При карциноме размеры резекции определяются тремя основными факторами:

1)выше и ниже опухоли должны быть удалены по крайней мере 10с-овые участки здоровой кишки,

2)линия отсечения кишки должна проходить по одному из мобильных ее участков, полностью покрытых брюшиной (поперечноободочная, сиг-мовидная кишка), чтобы можно было без натяжения наложить надежный анастомоз,

3)все участки кишки, на которых были рассечены питающие ее сосуды, должны быть удалены, чтобы сохранился только хорошо кровоснабжае-мый отрезок кишки.

Что же касается цепи лимфатических узлов, то нужно стремиться удалять как можно больший ее отрезок.

Следует рассекать и все сосудистые стволы, от которых они отходят и удалять все относящиеся к ним участки кишки. Следовательно, радикальная операция

одновременно означает и резекцию, распространяющуюся на большой участок кишки.

На основе третьего из вышеперечисленных факторов существует значительная разница между опухолями, расположенными на левой и на правой стороне толстой кишки. Правая сторона толстой кишки снабжается кровью из верхней брыжеечной артерии, пересекать эту артерию нельзя, поскольку это приведет к некрозу всен тонкой кишки.

Поэтому в центральной части брыжейку толстой кишки можно резецировать только до основанияотдельных ее ветвей,отходящих от верхней брыжеечной артерии.

В противоположность этому, левая сторона толстой кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии, причем здесь может быть перерезан в большинстве случаеви главный артериальный ствол непосредственно у места его отхождения от аорты.

Учитывая приведенные принципы, в зависимости от локализации опухоли выделяют несколько типов операций:

Правосторонняя гемиколэктомия(от греческого hemi =половина).

Кэтому вмешательству прибегают, когда опухоль локализуется па правой стороне толстой кишки (на слепой, восходящей, в печеночном изгибе). Пересекается а.

ileocolicaи правая, а иногда и средняя артерии толстой кишки(рис. 5-256а).Непрерывность кишки восстанавливается наложением илео-трансверзостомии(рис. 5-2566).

Резекция поперечноободочной кишки.Служит для радикального удаления опухоли поперечноободочной кишки. Рассекается только средняя артерия толстой кишки(рис. 5-257 а).

Непрерывность кишечного тракта восстанавливается путем наложения анастомоза между центральной и дистальной культями поперечноободочной кишки.

Если наложение такого анастомоза сопряжено с трудностями, приходится мобилизовать также оба кишечных изгиба(рис. 5-2576).

Резекция селезеночного изгиба.Производится в тех случаях, когда опухоль кишки расположена в области селезеночного изгиба. Разрезается левая артерия толстой кишки(рис. 5-258а).Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением трансверзосигмои-деостомии после завершения резекции(рис. 5-2586).

Резекция сигмовидной кишки.Производится при опухолях сигмовидной кишки. Пересекаются1, 2, 3артерии сигмовидной кишки(рис. 5-25Уа).

Непрерывность кишечного тракта восстанавливается наложением анастомоза между верхней и нижней культями сигмовидной кишки.

Если это наталкивается на значительные трудности, то мобилизуется селезеночный изгиб и нисходящая часть кишки(рис. 5-2596).

~ Левосторонняя гемиколэктомияприменяется при опухолях на левой стороне толстой кишки, когда метастазы в лимфатические узлы окружают место отхождения нижней брыжеечной ар-

Рис. 5-256. Правосторонняя гемиколэктомия (подлежащий удалению участок светлый), а) АСМ == а. соНса media, ACD = a. colica dextra, А1С = a. ileocolica; б) восстановление непрерывности кишки илеотрансверзостомией

Рис. 5-257. Резекция поперечноободочной кишки (подлежащая удалению часть светлая), а) АСМ == a. colica media; б) восстановление непрерывности кишки наложением анастомоза между двумя культями поперечнооСюдочной кишки

Рис. 5-258. Резекция селезеночного изгиба (подлежащий удалению участок светлый), a) ACS == a. colica sinistra; б) восстановление непрерывности кишки трансверзосигмоидеостомией

Источник: https://studfile.net/preview/2076413/page:7/

Операция Гартмана: виды, показания, проведение, результат и реабилитация

Операция гартмана

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Операция по Гартману (Hartman) – одна из самых распространенных операций, применяемых при лечении рака и других патологий толстой кишки, протекающих с осложнениями (кишечная непроходимость, прободение, кровотечение, перитонит).

Активно внедрял такую операцию в начале 20-го века хирург из Парижа Henry Hartman.

Суть операции Гартмана определяется несколькими моментами:

  • Удаление патологического участка ободочной, сигмовидной или прямой кишки.
  • Ушивание наглухо отводящего сегмента кишки.
  • Выведение приводящего конца кишки на брюшную стенку и образование концевой колостомы.

Сейчас все операции, которые соответствуют этим принципам, называют операциями «по типу Гартмана».

Преимущества операции по Гартману

Резекция при патологии толстой кишки применяется давно. Однако при формировании анастомозов кишечника после таких резекций наблюдалось слишком много осложнений.

операция по Гартману

Стенки кишки при патологическом процессе изменены, границы нарушенного кровоснабжения не всегда можно визуально выявить во время операции.

Сшивание таких участков чревато в дальнейшем несостоятельностью анастомоза, прорезыванием нитей, прободениями и кровотечениями.

К тому же ослабленный пациент не всегда сможет перенести одномоментно длительную операцию по ликвидации непроходимости, резекции кишки и создания анастомоза.

В таких ситуациях выходом является метод двухмоментных операций:

  1. 1-й этап: устранение непроходимости, резекция пораженного участка, создание колостомы.
  2. 2-й этап: закрытие колостомы и восстановление непрерывности кишки.

Основные преимущества операции Гартмана:

  • Устраняет осложнения, восстанавливает проходимость кишки, дает время для подготовки пациента ко второму этапу – восстановления естественного пассажа каловых масс.
  • Позволяет провести радикальное лечение у ослабленных больных с меньшим количеством осложнений.
  • Не сложная по технике выполнения, может быть проведена в любом хирургическом отделении.
  • Преимущественный метод при экстренных операциях.
  • Применяется и как одномоментная радикальная операция при невозможности формирования анастомоза.
  • Формируемая при ней одноствольная колостома хорошо подходит для применения калоприемников.

Показания для операции по Гартману

  1. Рак сигмовидной кишки.
  2. Рак верхнее- и среднеампулярного отделов прямой кишки.
  3. Заворот сигмовидной кишки с развитием странгуляционной непроходимости.
  4. Дивертикулит с осложнениями – кровотечением, прободением.
  5. Ущемление кишки в грыже.
  6. Некроз при тромбозе брыжеечных сосудов.

Операция Гартмана может быть экстренной (при прободении), срочной (при непроходимости кишки) и плановой (при опухолях без осложнений).

Операция по Гартману выполняется тогда, когда нельзя сразу выполнить наложение межкишечного анастомоза. Это бывает:

  • При невозможности создания анастомоза сразу после резекции. Это обстоятельство выясняется обычно только во время операции.
  • При тяжелом состоянии пациента, не позволяющего ему перенести длительную операцию.

Какие виды операций можно провести по Гартману

Операцией по типу Гартмана можно назвать любую резекцию толстой кишки с выполнением двух условий: оставление слепого конца кишки в брюшной полости и создание одноствольной колостомы. Поэтому многие хирурги к операциям по типу Гартмана относят и субтотальную резекцию толстой кишки, и даже тотальную колэктомию с выведением илеостомы.

Но в основном к таким операциям относятся:

  1. Левосторонняя гемиколэктомия по типу Гартмана с формированием трансверзостомы.
  2. Проксимальная резекция сигмовидной кишки с формированием десцендостомы (стомируется нисходящая кишка).
  3. Сигмоидэктомия по типу операции Гартмана. Стома формируется также в нисходящей кишке.
  4. Дистальная резекция сигмовидной кишки с образованием сигмостомы.
  5. Внутрибрюшная резекция прямой кишки с выведением сигмостомы.

Основные этапы операции

Операция Гартмана проходит под общим эндотрахеальным наркозом.

  • Доступ – обычно срединная лапаротомия или косовосходящий в левой подвздошной области. Проводится разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, париетальной брюшины.
  • Ревизия брюшной полости. Визуально определяется уровень непроходимости кишки.

    Если непроходимости нет – локализация опухоли, наличие регионарных или отдаленных метастазов.

  • Декомпрессия кишки выше обструкции. Декомпрессия осуществляется или через назоинтестинальный зонд, или через дренаж, установленный сразу в кишку.
  • Удаление пораженного участка толстой кишки.

    На границах резекции устанавливаются по 2 кишечных зажима, между ними кишка отсекается. Основной принцип резекции: от пораженного участка отступают 50-60 см проксимальнее и 10-15 см дистальнее.

  • Дистальный конец кишки ушивается и погружается в брюшную полость.

  • При резекции прямой кишки тазовая брюшина над ней сшивается, культя кишки остается во внебрюшинном пространстве.
  • Повторная ревизия брюшной полости, отсасывание выпота и промывание антисептиками.
  • Проксимальный конец кишки также может быть ушит для более удобного проведения его через отдельный тоннель в передней брюшной стенке.
  • Формирование одноствольной колостомы:
  1. производится отдельный круговой разрез кожи и подкожной клетчатки в левом подреберье или левой подвздошной области. Диаметр разреза около 5 см.
  2. крестообразный разрез апоневроза.
  3. тупым способом разводятся мышцы.
  4. разрез париетальной брюшины.
  5. париетальная брюшина подшивается к краям апоневроза.
  6. в полученный тоннель со стороны брюшной полости проводится приводящий конец резецированной кишки.
  7. края кишки приподнимаются над уровнем кожи на 2-3 см, ушитый край отсекается.
  8. формируется колостома в виде «бутона розы», края кишки подшиваются к апоневрозу и коже.
  • Ушивание основного разреза. Дренирующие трубки остаются в брюшной полости. Если операция проводилась на прямой кишке, дренируется забрюшинное пространство со стороны промежности.

После операции

После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится непрерывный мониторинг основных функций организма (сердечно-сосудистых показателей, диуреза, водно-электролитного баланса).

Продолжается парентеральное введение жидкости, питательных растворов, аспирация секрета из желудка, антибиотикотерапия.

Первые несколько суток питание только парентеральное. На 2-е сутки разрешается питье воды и несладкого отвара из сухофруктов.

На 3-4 -й день возможен прием небольшими порциями жидкой и полужидкой пищи.

Постепенно в диету добавляются слизистые супы, полужидкая манная каша, кисели, овощные пюре, кисломолочные напитки.

Диета должна быть разнообразной и богатой витаминами. Постепенно в меню добавляются овощи, фрукты, мясо, рыба. Рекомендуется много пить.

Выписывают пациента через 2-3 недели.

Если операция Гартмана была только первым этапом лечения, необходимо время для восстановления основных функций организма и подготовки к операции ликвидации колостомы. При анемии назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота.

Проводится лечение и коррекция хронических заболеваний сердца, бронхолегочной системы, почек, сахарного диабета.

Второй этап операции проводится индивидуально для каждого больного, обычно этот срок колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Основные моменты жизни с колостомой

Адаптация к колостоме происходит несколько месяцев, иногда – до года. Первое время кал будет выделяться непрерывно.

В последующем возможно частичное восстановление накопительной функции толстой кишки (чем дистальнее расположена колостома, тем эта функция будет более выраженной).

Путем тщательного наблюдения и корректировки своей диеты пациент может добиться выделения каловых масс 1-2 раза в сутки.

Для сбора каловых масс используются калоприемники – резервуар в виде мешка, который крепится с помощью адгезивной пластины к коже. Они могут быть однокомпонентые и двухкомпонентные.

Однокомпонентные калоприемники – это одноразовая система (пакет с клеящей пластиной одним блоком, меняется по мере наполнения мешка).

Двухкомпонентная система – это адгезивная пластина с присоединяющимися к ней мешками. Пластину можно не менять и не отклеивать несколько дней, меняются только мешки.

Современная медицинская промышленность выпускает множество различных калоприемников и средств по уходу за стомами. При правильном питании, гигиене и применении таких средств возможна полноценная и активная жизнь, даже если колостома остается навсегда.

: английское учебное пособие – операция Гартмана

Источник: https://operaciya.info/abdominal/operaciya-gartmana/

Помощь Доктора
Добавить комментарий