Синдром короткого кишечника

Принципы ведения пациентов с синдромом короткого кишечника

Синдром короткого кишечника

Баранская Е.К., Шульпекова Ю.О.

Синдром короткого кишечника представляет собой комплекс симптомов, который развивается после обширных резекций тонкой кишки. Подобные операции проводятся по поводу болезни Крона, ишемии кишечника, лучевого энтерита, заворота тонкой кишки, десмоидных опухолей, травм и др.

Распространенность синдрома короткого кишечника оценивать затруднительно, так как его проявления существенно варьируют по тяжести и не все случаи регистрируются медицинской статистикой.

По некоторым оценкам, в европейских странах, распространенность тяжелых форм составляет 1,8-2 на 1 млн населения [5].

Длина тонкой кишки варьирует от 275 до 850 см, у женщин она короче, чем у мужчин.

В физиологических условиях у здоровых лиц общая площадь активно функционирующей абсорбционной и секретирующей поверхности слизистой тонкой кишки колоссальна и соизмерима с площадью корта для большого тенниса (500 м2), а площадь слизистой толстой кишки примерно соответствует площади поверхности стола для настольного тенниса (4 м2). Значительное снижение функции кишечника вследствие резекции ведет к развитию специфического синдрома короткой кишки и кишечной недостаточности.

Синдром короткого кишечника в особенности тяжело протекает у пациентов, перенесших резекцию с сохранением менее 2 м тонкой кишки.

Исходя из объема резекции можно выделить три основных типа клинико-анатомических изменений [8,13,16].

  • Резекция тонкой кишки при сохранении хотя бы части подвздошной кишки, илеоцекального клапана и толстой кишки. Такие пациенты в меньшей степени подвержены тяжелым расстройствам пищеварения и редко нуждаются в длительном искусственном питании.
  • Резекция тонкой кишки с наложением тощекишечно-толстокишечного анастомоза. Больные с тощекишечно-толстокишечным анастомозом первое время после операции чувствуют себя удовлетворительно, хотя отмечаются признаки стеатореи. В последующие месяцы постепенно проявляется трофологическая недостаточность. Однако со временем возможна функциональная адаптация со снижением потребности в пищевых веществах. Употребление объемов пищи, обычных для здоровых людей, сопровождается появлением диареи. При сохранении менее 50 см тонкой кишки может возникнуть необходимость в поддерживающем парентеральном питании.
  • Резекция тонкой кишки и колэктомия с наложением тощекишечной стомы (еюностомы). Для этого варианта характерна диарея с развитием дегидратации, электролитных расстройств (гипомагниемия, гипокальциемия, гипонатриемия) и трофологической недостаточности уже в ближайшее время после операции. Диарея нарастает после приема пищи или жидкости. Со временем не отмечается сколько-нибудь значимой физиологической адаптации кишечника. При еюностоме часто необходим постоянный прием изотонических растворов натрия и глюкозы внутрь, прием антидиарейных препаратов, в ряде случаев – парентеральное питание и введение плазмазаменителей.

Понятие кишечной недостаточности. Синдром кишечной недостаточности (КН) подразумевает нарушения переваривания и всасывания, приводящие к необходимости дополнительного назначения специального питания и/или водно-электролитной поддержки [11]. В отсутствие адекватного лечения при КН развиваются трофологическая недостаточность и/или дегидратация.

Тяжесть КН наиболее точно позволяют определять малодоступные на практике методы расчета баланса энергии. Исходя из потребностей лечения КН классифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая.

  • Легкая: необходимость подбора специальной диеты с повышенным содержанием нутриентов и/или перорального приема глюкозо-солевых растворов.
  • Средней тяжести: необходимость назначения специального энтерального питания и перорального приема глюкозо-солевых растворов.
  • Тяжелая: необходимость проведения парентерального питания и введения глюкозо-солевых растворов.

Как правило, признаки КН развиваются при длине сохранившегося отрезка тонкой кишки менее 2 м. Резекция с сохранением менее 40-50 см рассматривается как наиболее прогностически неблагоприятная в отношении развития самых тяжелых форм КН.

КН может быть острой и хронической, что определяется причинами ее развития. Острая КН, как правило, служит проявлением инфекционного или лучевого энтерита, кишечного илеуса, кишечных фистул.

Хроническая КН развивается вследствие хирургических вмешательств (резекции тонкой кишки с формированием анастомозов и стом), а также наблюдается при болезни Крона с поражением тонкой кишки, лучевом энтерите, грубых нарушений моторики.

Патофизиологические изменения после резекции тонкой кишки

Ускорение пассажа по кишечнику. При резекции подвздошной и толстой кишки вследствие нарушения естественного запирательного механизма существенно нарастает скорость опорожнения желудка и пассажа по тонкой кишке.

Это опосредовано низким уровнем продукции YY-пептида и глюкагоноподобного пептида-2, которые в норме секретируются клетками слизистой оболочки подвздошной и толстой кишки и играют важную роль в регуляции аппетита и моторики.

Потеря натрия и воды. В физиологических условиях пассивная секреция в тощей кишке способствует достижению изотонического равновесия между содержимым кишечника и плазмой. Большая часть жидкости должна реабсорбироваться в тощей кишке, поэтому при резекции и наложении еюностомы могут наблюдаться существенные потери воды и электролитов.

Если длина тощей кишки проксимальнее стомы составляет менее 1 м, потеря жидкости через стому может превышать выпитое количество.

Если же пациент употребляет внутрь гипотонический раствор (с содержанием натрия менее 90 ммоль/л), происходит дополнительная потеря натрия вследствие его диффузии из плазмы в просвет кишечника по градиенту концентрации.

Гиперсекреция желудочного сока. В первые 2 нед. после резекции тонкой кишки отмечается гиперсекреция желудочного сока [20].

Нарушение функции всасывания и магниево-кальциевого обмена. После резекции более 60-100 см терминального участка подвздошной кишки развивается мальабсорбция жиров, витамина В12 и желчных кислот, не компенсируемая нарастанием их синтеза в печени.

Неабсорбированные желчные кислоты поступают в толстую кишку, где стимулируют секрецию воды и электролитов. Неабсорбированные жирные кислоты связывают ионы магния. Одновременно вследствие вторичного гиперальдостеронизма возрастает потеря магния с мочой.

Гипомагниемия сопровождается снижением активности паратгормона, угнетением выработки D-1,25-диоксихолекальциферола, захвата кальция в почечных канальцах и кишечнике.

Адаптивные процессы после резекции. При синдроме короткой кишки нередко развивается компенсаторная гиперфагия. В кишечнике наблюдается увеличение площади абсорбирующей поверхности – структурная адаптация, – а также замедление транзита – функциональная адаптация.

У пациентов с тощекишечно-толстокишечным анастомозом со временем возможно замедление опорожнения желудка и пассажа по тонкой кишке на фоне повышения активности YY-пептида и глюкагоноподобного пептида – 2 в крови; постепенно возрастает интенсивность всасывания нутриентов, воды, натрия и кальция.

У пациентов с еюностомой не развивается сколько-нибудь значимой адаптации [7].

Клиническая оценка при синдроме короткого кишечника заключается, прежде всего, в характеристике трофологического статуса и водно-электролитного обмена, включающего анализ содержания натрия, магния и кальция.

Трофологическая недостаточность проявляется в снижении массы тела более чем на 10%, показателя индекса массы тела (ИМТ)

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/45975/

Синдром короткой кишки: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Синдром короткого кишечника

Патология, развивающаяся при отсутствии участка тонкого кишечника либо при значительных нарушениях его функций.

Недуг проявляется жидким стулом, слабостью, сонливостью, абдоминальными болями, анемией, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, обезвоживанием, неврологическими и психическими нарушениями.

Диагноз устанавливают на основании истории болезни, симптоматики, физикального осмотра и дополнительных обследований.

В рамках диагностики могут выполнять общий анализ крови, копрограмму, рентгенографию, гастродуоденоскопию, колоноскопию, ультразвуковое исследование, компьютерную либо мультиспиральную компьютерную томографию. Медикаментозная схема лечения может включать антациды, ингибиторы протонной помпы, поливитамины, противодиарейные и антибактериальные препараты. Если консервативная терапия неэффективна, проводят оперативное вмешательство. При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный.

Причины синдрома короткой кишки

Болезнь развивается после удаления протяженного сегмента тонкой кишки.

Данную хирургическую операцию могут проводить при таких патологиях как: опухоли, ишемия, травма, непроходимость кишечника, лучевой энтерит, Болезнь Крона, заворот кишечника, некротический энтероколит и атрезия кишечника.

Степень тяжести недуга напрямую связана с видом оперативного вмешательства. Хирурги могут полностью удалять тонкую и толстую кишку, иссекать небольшой участок и сохранять илеоцекальный клапан, а также выполнять обширную экстирпацию подвздошной кишки и первого сегмента толстого кишечника.

Симптомы синдрома короткой кишки

Недуг имеет стадии развития: послеоперационную, компенсации и адаптации. Первый этап может длится до нескольких месяцев. Он проявляется диареей, обезвоживанием, серьезными изменениями обменных процессом, слабостью, сонливостью, психическими и неврологическими расстройствами.

Со временем функции желудочно-кишечного тракта восстанавливаются и наступает вторая стадия. Субкомпенсация характеризуется нормализацией стула и метаболизма, ломкостью ногтевых пластин и волос, сухостью кожи, анемией, дефицитом витаминов и полезных микроэлементов. Продолжительность данного этапа составляет примерно 12 месяцев.

На последней фазе организм адаптируется.

Выраженность симптоматики напрямую связана со степенью тяжести патологии. Легкая проявляется абдоминальными болями, диареей, вздутием живота, анемией и потерей веса.

При средней степени наблюдаются стойкая анемия, значительное уменьшение веса, недостаточность витаминов, частый и жидкий стул, а также развитие осложнений (желчные и почечные камни, язвы органов пищеварительной системы).

Для тяжелой стадии характерна изнуряющая диарея, истощение, стойкие нарушения обменных процессов, анемия, неврологические и психические расстройства.

Диагностика синдрома короткой кишки

Больному могут потребоваться консультации специалистов гастроэнтерологического, хирургического и психологического профилей.

Чтобы установить и подтвердить диагноз, доктор изучает историю болезни, анализирует клинические симптомы, проводит физикальный осмотр и направляет пациента на дополнительные обследования.

В рамках диагностики могут выполнять общий анализ крови, копрограмму, рентгенографию, гастродуоденоскопию, колоноскопию, ультразвуковое исследование, компьютерную либо мультиспиральную компьютерную томографию.

Лечение синдрома короткой кишки

Терапевтическую тактику подбирают в зависимости от тяжести и стадии синдрома. На начальных этапах при укорочении пищеварительной трубки до 60-180 сантиметров, периодически применяют парентеральное питание на протяжении 30-60 дней. Как правило, пациента переводят на дробное питание. Из рациона исключают жареные, жирные и пряные продукты.

При сохранности менее 0,6 м кишечника, показано длительное внутривенное питание. Медикаментозная схема лечения может включать антациды, ингибиторы протонной помпы, поливитамины, противодиарейные и антибактериальные препараты.

Если консервативная терапия неэффективна, проводят оперативное вмешательство, во время которого формируют новые барьерные клапаны либо трансплантируют часть кишки.

Профилактика синдрома короткой кишки

Специфические методы профилактики не разработаны. Хирурги по возможности должны отдавать предпочтение щадящей резекции тонкой кишки. Важно, своевременно обращаться за медицинской помощью, чтобы на ранних этапах выявлять и лечить заболевания, которые могут привести к удалению сегментов кишечника.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/sindrom-korotkoj-kishki.htm

Помощь Доктора
Добавить комментарий